李洋 任武

直腸陰道瘺(Rectovaginal Fistula，RVF)是盆腔手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，多由婦科腫瘤手術(shù)、放療、產(chǎn)傷引起，亦可見(jiàn)于直腸腫瘤術(shù)后及炎性腸病［1］。不同于中低位直腸陰道瘺，高位相對(duì)少見(jiàn)，臨床研究不多，我院自2005年6月至2011年6月共收治高位直腸陰道瘺12例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例直腸陰道瘺，平均年齡38.5歲。1例行直腸癌根治術(shù)后，3例行子宮附件全切術(shù)后;1例為直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為金屬異物直接穿過(guò)所致;2例為盆腔感染、膿腫形成所致;2例為直腸腫瘤直接侵犯;2例為宮頸癌行中子刀放療所致。陰道內(nèi)排氣及排糞液11例，1例出現(xiàn)尿路感染，所有患者均經(jīng)臨床癥狀及體格檢查確診，部分患者通過(guò)內(nèi)鏡檢查及亞甲藍(lán)試驗(yàn)證實(shí)。本組所有患者均為高位RVF。

1.2 治療方法 本組12例患者均行開(kāi)腹手術(shù)治療，近側(cè)腸道去功能性造口加修補(bǔ)術(shù)5例;瘺管切除修補(bǔ)再吻合術(shù)1例;腹腔鏡下修補(bǔ)1例;組織瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)2例;永久性造瘺3例。

2 結(jié)果

患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，本組12例無(wú)一例死亡及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。其中術(shù)后1年有3例患者死于新生惡性腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)，余患者隨訪至今大便均正常，無(wú)1例再瘺患者。

3 討論

瘺口位于陰道中上1/3(6 cm)以上者為高位RVF，臨床中相對(duì)少見(jiàn)，好發(fā)于醫(yī)源性損傷、盆腔腫瘤放療后、盆腔感染、直腸癌低位吻合口的感染、直腸周?chē)撃[以及復(fù)合外傷等。有文獻(xiàn)撤道RVF發(fā)生率僅為0.1% ～0.3%［2］。目前對(duì)其診療過(guò)程缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，眾家各執(zhí)一詞，本文結(jié)合既往病例診療過(guò)程及文獻(xiàn)做以下探討。

大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為RVF不能自愈，均需進(jìn)行手術(shù)治療［3，4］。不同于中低位瘺，高位瘺因解剖不清，經(jīng)會(huì)陰操作困難多采用經(jīng)腹手術(shù)途徑。二次手術(shù)無(wú)論術(shù)中操作、風(fēng)險(xiǎn)，還是患者家屬的接受程度均要增加。應(yīng)根據(jù)患者的年齡，營(yíng)養(yǎng)狀況及全身臟器功能、瘺口大小及位置、致病原因并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)制定個(gè)體化手術(shù)方案，施行個(gè)體化治療，并與患者家屬妥善溝通。在方案中，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。直腸陰道瘺形成后不建議立即手術(shù)，急性期因組織水腫、感染重，治療后復(fù)發(fā)率極高，應(yīng)在急性炎癥期治療3～6個(gè)月后待炎癥消退，感染控制后再進(jìn)行手術(shù)以減低再瘺幾率。個(gè)別患者盆腔污染重，以致有感染性休克風(fēng)險(xiǎn)，亦須急診行轉(zhuǎn)流手術(shù)。

對(duì)于擇期手術(shù)多以修補(bǔ)術(shù)為主，手術(shù)操作關(guān)鍵分離瘺孔周?chē)M織使陰道后壁與直腸壁分隔開(kāi)，瘺口切除，再分別縫合直腸壁，縫合陰道黏膜。本手術(shù)成功率高，患者易接受。晚期腫瘤所致直腸陰道瘺為難愈性瘺，多采用轉(zhuǎn)流手術(shù)，本組2例晚期腫瘤浸潤(rùn)所致直腸陰道瘺采用乙狀結(jié)腸雙腔造瘺，后經(jīng)隨訪，分別于術(shù)后4個(gè)月及1年死亡。

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，其手術(shù)適應(yīng)證日益擴(kuò)大，因二次手術(shù)腹腔粘連及污染重等原因，目前腹腔鏡下修補(bǔ)仍適合簡(jiǎn)單的高位RVF，本組腔鏡修補(bǔ)病例為青年患者，金屬異物外傷所致，就診早，組織炎性反應(yīng)輕。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)嚴(yán)格，對(duì)患者瘺口大小，位置、原因及括約肌功能、腹腔條件和整體的健康狀況等均有限制，同時(shí)需操作者具備很高的腹腔鏡操作技巧［5］。

術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題一直是RVF治療的難點(diǎn)，對(duì)于復(fù)發(fā)瘺、復(fù)雜瘺，徹底切除瘺管及瘺管四周的瘢痕組織，將直腸陰道壁的缺損部分在無(wú)張力狀態(tài)下縫合修補(bǔ)是手術(shù)成功的關(guān)鍵［6］。全層腸片修補(bǔ)法采用經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)后填充大網(wǎng)膜或折疊下翻的腹直肌等改善缺損張力及血供，不但具有推進(jìn)瓣技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，而且可以改善局部的血供，減低術(shù)后復(fù)發(fā)幾率，本組復(fù)發(fā)病例采用此方案，術(shù)后隨訪治愈。

目前直腸陰道瘺的治療眾說(shuō)紛壇，無(wú)統(tǒng)一治療規(guī)范。我們認(rèn)為對(duì)每一位患者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者全身狀況并明確病因及瘺的情況，同時(shí)重視圍手術(shù)期處理和治療時(shí)機(jī)的選擇，制訂出一個(gè)科學(xué)、安全、有效的個(gè)體化方案，必要時(shí)還需考慮普外科、泌尿科等多科室協(xié)作治療以及分期手術(shù)治療的方法以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量使之受益。

［1］ 王韜，張連陽(yáng)，等.直腸陰道瘺23例臨床治療.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(6):530-531.

［2］ 李永軍，李明，顧晉.直腸癌傘直腸系膜切除術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素分析.中華普通外科雜志，2008，23(4):248-250.

［3］ Athanasiadis S，Yazigi R，Kohler A，et al.Recovery rates and functional results after repair for rectovaginal fistula in Crohn's disease:a comparison of different techniques，2007，22(9):1051-1060.

［4］ Saravanan S Kumaran，Chinnusamy Palanivelu，Alfie J Kavalakat，et al.Laparoscopic repair of high rectovaginal fistula:Is it technically feasible?BMC Surg，2005，5:20.

［5］ Safan A，Shaker H，Abdelnl A，et al.Fibrin glue versus martius flap interpositioning in the repair of complicated obstetric vesicovaginal fistula.A prospective multi-institution randomized trial.Neurourol Urodyn，2009，28(5):438-441.

［6］ 沈杰，黃平.后天性直腸陰道痿治療進(jìn)展.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2008，14(4):1284-287.