黃哲 許慶文

迷走神經切斷術在十二指腸潰瘍中的應用進展

黃哲 許慶文

迷走神經切斷術是治療十二指腸潰瘍的首選術式，目前在歐洲已經取代胃大部分切除術，但在我國，迷走神經切斷術仍然未普及，最大的原因是迷走神經切斷術術后潰瘍復發(fā)率較高，迷走神經切斷術至今已有六十多年的歷史，術式不斷地改良，以降低潰瘍復發(fā)率。

迷走神經切斷術; 十二指腸潰瘍; 胃大部分切除術

十二指腸潰瘍多可以通過內科保守治療治愈，但是十二指腸潰瘍的并發(fā)癥卻逐年上升，以往被視為“內科性潰瘍”的十二指腸潰瘍對外科手術治療的需求也隨之上升。十二指腸潰瘍手術首選高選擇性迷走神經切斷術，但我國目前仍未普及該術式，現(xiàn)就有關迷走神經切斷術在治療十二指腸潰瘍中的進展進行綜述。

1 十二指腸潰瘍的發(fā)病機制及外科治療根據(jù)

已經有大量證據(jù)證實，十二指腸潰瘍的發(fā)生與Hp的感染有密切關系。Goodwin［1］將黏膜屏障比喻成屋頂，胃酸比喻為雨，由于Hp感染破壞了胃十二指腸黏膜屏障，造成“漏屋頂”，長久的持續(xù)“下雨”導致潰瘍形成。但是，有學者又提出了相反的證據(jù)，理由是在Hp流行的地區(qū)，十二指腸潰瘍的發(fā)病率反而很低。特別是一項研究證實［2］，潰瘍病患者Hp檢測陰性者占42%。與此同時，Ernst［3］等研究又證實，并非所有的Hp都具有產毒菌株，只有50% ～60%具有空泡毒素活性(VacA)或細胞毒素相關蛋白(CagA)的Hp與潰瘍病有關。由此可見，Hp感染并不是十二指腸潰瘍發(fā)病的唯一病因。

盡管內科三聯(lián)治療有很高的潰瘍愈合率，但停藥1年后也有很高的復發(fā)率。同時，Hp新菌種的不斷出現(xiàn)，也給治療增加了困難。在抗Hp治療中，耐藥菌株約占20%［2］，目前，耐藥的問題仍未完全解決。規(guī)范化藥物治療也難以根除部分患者的癥狀，Hp重復感染復發(fā)率約25%［4］。另外，Hp陰性的潰瘍患者比例高達42%［2］。這些患者不適宜進行抗Hp治療。盡管質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑治愈了大部分潰瘍患者，使?jié)儾衿谑中g率下降了50% ～60%。但潰瘍病的并發(fā)癥如急性穿孔、出血發(fā)生率反而呈上升趨勢［5］。對這類患者，外科治療無疑有強烈的適應證。

2 十二指腸潰瘍的外科治療

2.1 胃大部分切除術 國內目前已廣泛開展胃大部切除術治療十二指腸潰瘍，但是，胃大部切除后，常發(fā)生多種并發(fā)癥，常見的有鄰近器官損傷、十二指腸殘端破裂、術后胃出血、輸入袢綜合征、吻合口排空障礙，遠期有傾倒綜合征、營養(yǎng)不良性貧血、堿性反流性胃炎、殘胃癌等。基于上述原因，胃大部切除術治療十二指腸潰瘍顯然不是一種理想的方法。

2.2 迷走神經切斷術 1885年，Regnand發(fā)現(xiàn)迷走神經對胃酸分泌起刺激作用，pavlow經實驗證實了切斷迷走神經可使胃酸下降75%，這一理論成為二十世紀七十年代高選擇性迷走神經切斷術治療潰瘍病的基礎。1901年，全世界第1例迷走神經切斷術在法國里昂實施。1943年，Lester Dragstedt對1例十二指腸潰瘍患者施行了迷走神經切斷術，而且將胃生理學理論成功地應用于外科手術學領域，不僅打破了以往單一的消化性潰瘍手術模式，還開創(chuàng)了手術治療技術革新的途徑［6］。1997 年，Soll［7］證實，壁細胞分泌鹽酸的功能主要是通過壁細胞上三種受體刺激而實現(xiàn)的，即乙酰膽堿受體、胃泌素受體和H2受體，興奮一種受體時可同時加強另外兩種受體的功能。乙酰膽堿受體主要受迷走神經支配，當迷走神經興奮時，其末梢釋放乙酰膽堿，刺激乙酰膽堿受體使壁細胞分泌大量鹽酸，反之，抑制或切斷迷走神經就會使壁細胞分泌減少或停止。李世擁等［8］研究壁細胞迷走神經切斷術后，壁細胞超微結構改變與胃酸下降相一致，此為迷走神經切斷術奠定了組織形態(tài)學基礎，所以迷走神經興奮性增高導致高胃酸及十二指腸潰瘍發(fā)病的重要機制和病因學起點，也是迷走神經切斷術的理論基礎［9］。

3 迷走神經切斷術概況

胃迷走神經分為前干和后干。迷走神經前干下行于食管腹段前面，約在食管中線附近漿膜的深面。術中尋找前干時，需切開此處漿膜才可顯露。前干在胃賁門處分胃前支與肝支。胃前支伴胃左動脈，在小網(wǎng)膜內距胃小彎約1 cm處右行，沿途發(fā)出4～6條分支與胃左動脈的分支伴行，分布于胃前壁，最后在角切跡附近以“鴉爪”形分支分布于幽門竇及幽門管前壁。肝支有1～3條，于小網(wǎng)膜內右行參加肝叢。迷走神經后干貼食管腹段后方下行，在胃賁門處分為胃后支和腹腔支。胃后支沿胃小彎深面右行，沿途分出分支，伴隨胃左動脈的分支至胃后壁，最后同樣以“鴉爪”形分支分布于幽門竇及幽門管的后壁。腹腔支則沿胃左動脈起始段進入腹腔叢。迷走神經切斷術分為:迷走神經干切斷術(truncal vagotomy，TV)、選擇性迷走神經切斷術(selective vagotomy，SV)、高選擇性迷走神經切斷術(highly selective vagotomy，HSV)三種類型。

3.1 迷走神經干切斷術(TV) 于膈下切斷迷走神經前、后干，即切斷了整個腹腔臟器的迷走神經支，阻斷了腹腔臟器的神經傳導，使胰、肝、膽、小腸和部分結腸的神經支配受到影響，尤其是幽門功能的喪失，對液體或流質的排空加快，而對固體食物排空明顯延遲，同時潰瘍復發(fā)率高達10% ～20%，而且并發(fā)癥較多，如腹瀉、膽囊結石，胃潴留等，目前臨床已經很少采用此術式［10］。

3.2 選擇性迷走神經切斷術(SV) 只切斷支配胃的迷走神經支，保留肝膽支和腹腔支，從而保存了膽道、胰腺和小腸的功能，減少了術后腹瀉等并發(fā)癥。但是手術同樣切斷了迷走神經支配幽門的神經，故常發(fā)生胃潴留。因此，在行此手術時，常施行一些附加手術，以解決胃潴留問題。此術式現(xiàn)已不用［11］。

3.3 高選擇性迷走神經切斷術(HSV) 又稱近端胃迷走神經切斷術(proximal gastric vagotomy，PGV)，壁細胞迷走神經切斷術(parietal cell vagotomy，PCV)是由 Johnston 提出的［12］，游離賁門及食管下段，切斷沿食管壁下行支配胃底部的神經纖維，沿胃小彎切斷支配胃體部的迷走神經支，僅保留支配胃竇部的Latarjet神經及“鴉爪支”。這一術式僅切斷了胃底體部壁細胞區(qū)域的神經，達到減少胃酸分泌的效果，保留了支配胃竇部及胃以外臟器的迷走神經，使幽門、十二指腸的解剖及功能完整，保持了胃竇部的正常運動、胃正常的排空功能及整個消化道的正常功能。這種手術設想合理，既不切胃，又不需作引流術，死亡率低［13，14］，在歐洲很多國家很快成為首選術式。

4 HSV術式的改良

HSV也有并發(fā)癥，如胃小彎壞死、吞咽困難、腹腔內出血等，其中包括評價療效最重要的指標，即潰瘍復發(fā)率，國際上幾個研究中心報道十年復發(fā)率為2% ～5%［15］，國內報道為2% ～16%［16］，復發(fā)率高是該術式在我國難以推廣應用的主要原因，也是亟須解決的問題。為降低潰瘍復發(fā)率，HSV術式經過了多年的不斷改良。

4.1 經典的HSV以第一個“鴉爪”支作為胃體竇分界而保留，但是有學者研究表明［17，18］，第一鴉爪支支配的范圍包括92.5%的胃體黏膜，換言之，如果HSV不切斷第一鴉爪支，就有泌酸區(qū)殘留，所以應常規(guī)切斷第一鴉爪支，降低復發(fā)率。

4.2 迷走神經促進胃酸分泌，與此同時，胃交感神經抑制胃酸分泌［19］，胃交感神經沿胃左動脈分布到胃壁，只要保留動脈及分支完整，就可以保留交感神經，進一步起到抑酸的作用，但是，經典的HSV術為了保護Latarjet神經，沿著胃小彎把小彎側的神經以及血管一并切斷，這樣必然會切斷了胃的交感神經系統(tǒng)，因此，Coelho［20］提出保留交感神經的 HSV，僅切斷支配壁細胞區(qū)域的迷走神經分支，充分保留胃部血管及交感神經的支配，降低胃酸的效果更顯著，我國劉民生等［21］的研究也表明，保留交感神經可增強HSV的治療作用。

4.3 正如Amdrup［22］所言，HSV臨床效果差異較大以及潰瘍復發(fā)的主要原因為，未能完全切斷迷走神經分支，由于迷走神經的解剖變異約占14%［23］，這樣容易導致迷走神經切斷不全或損傷Latarjet神經。經典的HSV術常殘留食管下段、胃底和胃體神經支配的酸分泌區(qū)，據(jù) Rosati［24］和 Civalero［25］等研究發(fā)現(xiàn)，迷走神經前后干均有分支分布于大彎側的胃短和胃體血管之間，在此有一個胃酸分泌區(qū)，是導致術后復發(fā)的一個重要因素，此外，迷走神經前后干也有數(shù)分支分布到食道下段，所以食道下段要游離5～7 cm，使其肌層充分暴露，這樣有利于完全切斷食管周圍和胃底的神經小分支，對于降低潰瘍復發(fā)率同樣具有重要意義。所以，Dunn等提出食管下段全周徑游離5～7 cm，Rosati提出離斷His角至脾上極之間的組織，Civalero建議結扎右胃網(wǎng)膜神經血管束。1993年，Dondhue［26］確定迷走神經進入胃壁的位置，在行HSV的同時切斷這些位置的迷走神經節(jié)前纖維，稱之為擴大迷走神經切斷術(extended highly selective vagotomy，EHSV)，術后隨訪1～18年，潰瘍復發(fā)率為2.9%。國內李世擁［27］也報道了他們設計的擴大迷走神經切斷術，比Dondhue簡化了手術，共報道321例，平均隨訪14.1年，潰瘍復發(fā)率為5.5%。1999年，我國陳道達［28］設計的逆行游離高選擇性迷走神經切斷術(retrograde liberated highly selective vagotomy，RLHSV)，可完全徹底切斷在食管表面及淺層肌纖維中的迷走神經的任何變異支，治療十二指腸潰瘍65例，隨訪2～10年，平均7.5年，潰瘍復發(fā)率7.69%(5/65)。針對迷走神經的變異，國內肖平［29］等通過術中內窺鏡剛果紅實驗(endoscopic congo red test，ECRT)，可以提高變異迷走神經的識別，最大限度切斷迷走神經支配的泌酸區(qū)，降低HSV術后潰瘍復發(fā)率。

4.4 Koop［30］認為HSV后潰瘍復發(fā)率高的另一個原因是術后胃竇G細胞增生，造成高胃泌素血癥。從而，產生了HSV的附加術式，如HSV+胃竇切除術、HSV+胃竇黏膜切除術［31］等，也取得令人滿意的療效，但手術步驟較為復雜。

5 HSV的展望

HSV的術式多種多樣，對于十二指腸潰瘍，目前尚無單一的術式能夠適合于絕大部分的潰瘍患者，術者的訓練、經驗、認識和習慣，均影響著HSV的療效。由于現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢是逐步由開腹手術向微創(chuàng)手術、無創(chuàng)方發(fā)展，近年來集診斷和治療于一體的腹腔鏡飛速發(fā)展，很多手術都可以在腔鏡下完成。1992年，Katkouda等［32］在腹腔鏡下首次開展了迷走神經后干切斷術治療十二指腸潰瘍;到1994年，Dallemagne等［33］報道46例應用腹腔鏡行高選擇性迷走神切斷術，術后隨訪3～22個月未見潰瘍復發(fā)。Rishko等［34］報道310例腹腔鏡下行穿孔修補術或加高選擇性迷走神切斷術，術后復發(fā)率僅為2%。由此可見，腹腔鏡下行高選擇性迷走神切斷術，其技術已比較成熟，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，是近年發(fā)展的趨勢［35，36］。我國也有報道，腹腔鏡下行 HSV術［37，38］，效果令人滿意。HSV在我國完全可以取代胃大部分切除術治療十二指腸潰瘍。

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10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.095

524000廣東醫(yī)學院廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院(黃哲);廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院(許慶文)

許慶文

2011－11－29)

(本文編輯:李靜)