邱增華 周玉汀 趙凱 梁宵 馬宏利

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)以其微創(chuàng)的優(yōu)勢，已成為胸外科主要手術(shù)方法之一[1]。隨著器械外科與手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，單孔式VATS技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，國外有作者對氣胸等行單孔式VATS，取得了良好效果[2]。單孔式VATS相比于傳統(tǒng)VATS的三個(gè)切口，在胸部疾病的應(yīng)用中有一定優(yōu)勢。筆者所在醫(yī)院胸外科2010年4月-2012年1月采用單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)診斷與治療胸部疾病34例，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共34例胸部疾病患者，其中男26例，女8例；年齡16～80歲，平均34.6歲；其中自發(fā)性氣胸16例，巨型肺大皰2例，炎性假瘤1例，錯構(gòu)瘤1例，結(jié)核球1例，肺硬化性血管瘤2例，縱隔神經(jīng)鞘瘤1例，縱隔血管瘤1例，胸腺瘤2例，胸腔積液胸膜活檢3例，心包積液心包開窗2例，胸外傷血胸及膈肌破裂2例。

1.2 手術(shù)方法 雙腔氣管插管全身麻醉，采用健側(cè)臥位或斜側(cè)臥位，胸腔鏡鏡孔位于腋前-中線第7或第8肋間。另作一個(gè)約2～4 cm肋間切口作為操作孔(根據(jù)病變部位可以選擇在第3～5肋間，腋中線與腋前線之間)，置入切口保護(hù)套，采用腔鏡切割縫合器完成楔形切除。主要手術(shù)方式：氣胸、肺大皰行肺大皰切除術(shù)及胸膜粘連術(shù)，肺良性腫瘤行腫塊楔形切除術(shù)，胸腔積液胸膜活檢，心包積液心包活檢開窗，血胸清除膈肌破裂修補(bǔ)(中轉(zhuǎn)開胸)，對于胸腺瘤及縱隔腫瘤患者，常規(guī)應(yīng)用電刀及超聲刀進(jìn)行腫瘤切除術(shù)。術(shù)畢于鏡孔位置置入胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

除2例膈肌破裂中轉(zhuǎn)開胸行膈肌修補(bǔ)術(shù)外，32例單操作孔式VATS均順利完成手術(shù)。全組患者無圍手術(shù)期死亡及相關(guān)損傷并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間為15～110 min，平均55 min；術(shù)中出血10～200 ml，平均45 ml，無術(shù)中輸血；術(shù)后平均住院時(shí)間6 d，與同期傳統(tǒng)多操作孔VATS相當(dāng)，術(shù)后胸痛及切口麻木感卻輕于后者。

3 討論

單操作孔胸腔鏡切口設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)：傳統(tǒng)VATS有三個(gè)小切口，其中腋后線切口具有一些不足之處，如背部相對肌肉層次多，血供豐富，術(shù)中易出血，肋間神經(jīng)易受擠壓損傷；術(shù)后患者常感疼痛明顯，且有感覺異常和運(yùn)動輕度障礙；對于胸腔較小的患者，器械活動相對空間小，造成操作困難。故減少1～2個(gè)操作孔，尤其是腋后線肩胛骨旁的操作孔，可以進(jìn)一步減少器械反復(fù)操作對肋間神經(jīng)造成的擠壓損傷，改善術(shù)后生活質(zhì)量及切口美觀；也因減少1～2個(gè)操作孔的切開和縫合，進(jìn)一步減少手術(shù)時(shí)間和出血量。而單孔式VATS根據(jù)情況相對延長腋前線切口約1～2 cm，所有操作器械均由一個(gè)切口進(jìn)出，而腋前線切口部位肌肉層次少，術(shù)后疼痛輕，對感覺和運(yùn)動影響也較?。恢修D(zhuǎn)開胸時(shí)單操作孔切口總是可以位于開胸切口內(nèi)，不另外增加手術(shù)創(chuàng)傷。

單操作孔胸腔鏡切口設(shè)計(jì)的缺點(diǎn)：由于是單操作孔，存在多個(gè)器械由此口進(jìn)出，器械之間經(jīng)常相互干擾的問題。此外，單操作孔的手術(shù)視野和范圍受到一定限制，如對于靠近背側(cè)或膈肌附近的病灶，顯露稍差。結(jié)合術(shù)者的熟練程度，應(yīng)恰當(dāng)?shù)剡x擇病例，單孔式VATS不太適用于不易暴露和需要進(jìn)行較復(fù)雜胸內(nèi)操作的手術(shù)病例，故病例選擇范圍較之于傳統(tǒng)胸腔鏡要小。對于氣胸反復(fù)發(fā)作、胸膜廣泛致密粘連、氣胸合并慢阻肺、縱隔巨大腫塊等相對禁忌。當(dāng)然手術(shù)操作熟練后，可以適當(dāng)擴(kuò)大病例選擇范圍。

本組有32例患者順利完成單孔式VATS手術(shù)，且手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、治療費(fèi)用與同期傳統(tǒng)的多操作孔VATS無明顯差別，術(shù)后胸痛及切口麻木感卻輕于后者。2例中轉(zhuǎn)開胸患者均由延長操作孔切口完成。表明單孔式VATS對于診治僅需進(jìn)行簡單胸內(nèi)操作處理的胸膜疾病、心包疾病、肺、縱隔疾病是完全可行的。筆者認(rèn)為，切口設(shè)計(jì)根據(jù)術(shù)前CT定位及術(shù)中具體情況而定，鏡孔(觀察孔)距離病灶要稍遠(yuǎn)(腋前～中線多用)；探查后根據(jù)病變部位臨近選擇操作孔的位置，操作孔要緊貼肋骨上緣，且要垂直，置入切口保護(hù)套，以免器械相互干擾無法完成操作。在臨床應(yīng)用中要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，只要病例選擇得當(dāng)，單操作孔式胸腔鏡可以作為適合患者的一種手術(shù)方式。

單操作孔胸腔鏡手術(shù)在診治胸部疾病方面效果與傳統(tǒng)三孔電視胸腔鏡手術(shù)相同，且創(chuàng)傷更小，切口美觀，手術(shù)安全，術(shù)后疼痛及感覺異常輕，可以作為適合患者的診斷與治療手術(shù)方式。

[1]劉倫旭，車國衛(wèi)，王允，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療肺良性疾病128例[J].中國胸心血管外科臨床雜志2008，15(1)：29-31.

[2]Valeria S，Andrea S，Armando S.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax：clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach[J].Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery，2008，17(7)：63-66.