黃顏顏，袁春玉，裘志成

(遵義醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，貴州 遵義 563003)

感染是終末期腎臟病(End-stage renal disease，ESRD)維持性血液透析患者常見并發(fā)癥，是血液透析患者第二死亡原因［1］。由于患者免疫力下降，醫(yī)源性侵入性操作，各種導(dǎo)管留置等造成侵襲性真菌感染(inasie fungal infections，IFI)的患病率明顯上升，嚴(yán)重影響患者的壽命。血清(1→3)-β-D-葡聚糖的檢測，因其快速、敏感和特異性較高，對早期診斷侵襲性真菌感染具有重要參考價(jià)值［2］。但有些物質(zhì)可影響其檢測，導(dǎo)致假陽性。本研究通過對終末期腎臟病維持性血液透析患者血清(1→3)-β-D-葡聚糖的檢測，分析血液透析對血清(1→3)-β-D-葡聚糖濃度的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

所選病例均為本院血液凈化中心維持性血液透析的ESRD患者，共58人，其中男38例，女20例;年齡21～70歲，平均年齡51.4歲;透析時(shí)間6～54月，平均28.2月。按病因分類，其中糖尿病腎病13例，高血壓腎病8例，痛風(fēng)性腎病5例，慢性腎小球腎炎32例?；颊邇?nèi)生肌酐清除率(Ccr)均小于10 mL/min，平均為(5.35±3.14)mL/min;血清肌酐均大于707 μmol/L，平均(1 070.48 ±221.15)μmol/L;血尿素氮為(28.12±9.64)mmol/L。均通過影像學(xué)以及真菌細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)排除侵襲性真菌感染;近1個(gè)月未用過抗生素、香菇多糖類抗腫瘤藥，未接受過免疫球蛋白以及成分輸血;所有患者均簽署知情同意書。

健康對照組20人，為腎內(nèi)科工作人員以及健康體檢者。

1.2 方法

所有患者均采用常規(guī)方式透析。透析器(B3-1.6，聚砜膜，膜面積1.6 m2，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號 YZB/JAPO746-2009，杏泰國際貿(mào)易有限公司代理);透析機(jī)(Fr-4008B)，使用雙級反滲水處理系統(tǒng)對水進(jìn)行處理;透析血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺，碳酸氫鹽透析液，普通肝素抗凝，透析血流量250 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析時(shí)間4 h。所有患者在透析前以及透析結(jié)束后(臨下機(jī)前5 min)抽外周靜脈血2 mL，并立即用滅菌鋁箔封閉管口以防污染，3 000 r/min，離心60 s，取血清，-30℃冰箱凍存待測。

血清(1→3)-β-D-葡聚糖采用試劑盒測定(由北京金山川科技發(fā)展公司提供，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號YZB/京0061-2008)。檢測步驟按試劑盒說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

58例患者在透析前的血清(1→3)-β-D-葡聚糖濃度為(6.0±4.7)pg/mL，透析后為(6.3±3.1)pg/mL，健康對照組為(6.2±3.9)pg/mL，透析前后比較，血清(1→3)-β-D-葡聚糖濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);與健康對照組比較也無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

(1→3)-β-D-葡聚糖廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中［3］，深部真菌感染時(shí)真菌進(jìn)入人體血液或深部組織，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化后，(1→3)-β-D-葡聚糖可從胞壁中釋放出來，進(jìn)入血液及其他體液中，即可以檢測到其中的(1→3)-β-D-葡聚糖水平的異常升高;而淺表真菌感染或真菌定植時(shí)血清(1→3)-β-D-葡聚糖則常不會升高。有研究表明，(1→3)-β-D-葡聚糖濃度在侵襲性真菌感染臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前就已經(jīng)高于正常［4］。因此，(1→3)-β-D-葡聚糖被認(rèn)為是早期診斷侵襲性真菌感染無創(chuàng)檢測的手段之一。如果能有效利用，將大幅度提前抗真菌治療的時(shí)間，從而盡早控制疾病的發(fā)展，提高治愈率，減少藥物的過度使用。然而有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析時(shí)所用的纖維素薄膜過濾器等可導(dǎo)致(1→3)-β-D-葡聚糖檢測的假陽性［5］。我們的研究結(jié)果顯示，選擇聚砜膜透析器長期透析的ESRD患者血清中(1→3)-β-D-葡聚糖濃度與正常健康者比較無顯著差異(P＞0.05);而一次透析后其濃度較透析前也無明顯升高(P＞0.05)。說明(1→3)-β-D-葡聚糖不因腎功損害而在體內(nèi)蓄積，而聚砜膜透析器透析也不會導(dǎo)致其濃度變化。國外學(xué)者也曾報(bào)道用三乙酸纖維素膜和聚甲丙烯酸甲酯膜透析后血清(1→3)-β-D-葡聚糖濃度較透析前無升高，而用纖維素膜透析后(1→3)-β-D-葡聚糖濃度較透析前明顯升高［6］。我們分析認(rèn)為，血液透析過程本身對血清(1→3)-β-D-葡聚糖濃度無影響，但不排除和透析膜材料有關(guān)，纖維素膜由棉花加工而成，基本結(jié)構(gòu)單位為葡聚糖，因此在透析過程中可能有葡聚糖脫落而進(jìn)入到透析患者血液，導(dǎo)致透析后其濃度升高;而聚砜膜為人工合成膜，由再生纖維素處理后獲得，用其透析對患者葡聚糖濃度無影響。因此血清(1→3)-β-D-葡聚糖的檢測對采用人工合成膜透析的維持性血液透析患者侵襲性真菌感染的診斷同樣有價(jià)值。

［1］ Sarnak M J，Jaber B L.Pulmonary infections mortality among patients with end-stage renal disease［J］.Chest，2001，120(6):1884-1887.

［2］ Persat F，Ranque S，Derouin F，et al.Contribution of the(1-3)-beta-D-glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections［J］.J Clin Microbiol，2008，46(3):1009-1013.

［3］ 祝 賀，楊蓉婭，王文嶺.真菌組成成分及代謝產(chǎn)物檢測在真菌病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國真菌學(xué)雜志，2007，2(2):119-121.

［4］ Pazos C，Ponton J，Del Palocio A.Contribution of(1-3)-β-D-glucan chromogenic assay to diagnosis and therapeutic monitoring of invasive as-pergillosis in neurpenic adult patients:a comparison with serial screening for circulating galactomannan［J］.J Clin Mi-crobiol，2005，43(1):299-305.

［5］ Wiederhold N P，NajvarL K，Vallor A C，et al.Assessment of serum(1→3)-beta-D-glucan concentration as a measure of disease burden in a murine model of invasive pulmonary aspergillosis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2008，52(3):1176-1178.

［6］ Hiroko K，Kanae K，Ken H，et al.Influence of various hemodialysis membranes on the plasma(1→3)-β-D-glucan level［J］.Kidney Inter，2001，60:319-323.