陳小霞

(甘肅省婦幼保健院新生兒科，蘭州 730050)

動(dòng)靜脈同步換血是治療新生兒高膽紅素血癥，尤其是Rh溶血和ABO溶血所致的重度高膽紅素血癥最直接、最有效的方法。我科自2006年1月至2009年12月采用外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒重度高膽紅素血癥63例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共63例，其中男40例，女23例，足月兒45例，早產(chǎn)兒18例，平均出生體質(zhì)量(2878 ±658)g，平均胎齡(37.8 ±3.7)周。黃疸出現(xiàn)時(shí)間為生后1 h～5 d，其中24 h內(nèi)入院者15例，25～72 h內(nèi)入院15例，72 h以上入院33例。其中，ABO溶血31例，Rh溶血14例，非溶血者18例。

1.2 方法

1.2.1 換血指征 換血指征參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最新新生兒黃疸診療指南標(biāo)準(zhǔn)［1］，生后24 h內(nèi)血清膽紅素達(dá)到256 umol/L，48 h內(nèi)達(dá)到342 umol/L，生后72 h以上達(dá)到425 umol/L即給予換血，已出現(xiàn)高膽紅素腦病癥狀者，胎齡＜35周的早產(chǎn)兒根據(jù)情況可放寬指征。

1.2.2 血液選擇及換血量 盡量選擇新鮮血液，庫(kù)存血不超過(guò)3 d。ABO溶血選用AB型血漿和O型紅細(xì)胞合成血，Rh溶血選用和母親相同的Rh血型、而ABO血型與新生兒同型的全血，非溶血者可選用新生兒同型血源。換血量為150～180 ml/kg(約為新生兒全血量的2倍)［2］。

1.2.3 換血途徑 63例患兒中通過(guò)橈動(dòng)脈和外周靜脈換血43例，肱動(dòng)脈和外周靜脈16例，股動(dòng)脈和外周靜脈3例，腋動(dòng)脈和外周靜脈1例。

1.2.4 換血速度及時(shí)間 換血速度先慢后快，一般為1.5 ml/(kg·min)，全程為2 ～3 h。

2 護(hù)理

2.1 換血前護(hù)理

2.1.1 了解病情并進(jìn)行家屬宣教 了解患兒病史，生命體征，皮膚黃染程度，向患兒家長(zhǎng)做好術(shù)前宣教工作，解釋換血過(guò)程及存在的風(fēng)險(xiǎn)，減輕家長(zhǎng)的緊張、焦慮心情，以取得積極配合。

2.1.2 換血前各項(xiàng)工作準(zhǔn)備 換血須在NICU層流病房中進(jìn)行，室溫維持在24～26℃。將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射床上，全身裸露，取平臥位，保持體溫正常，給予心電、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)護(hù)，保證吸氧設(shè)備正常，將搶救車、吸痰器及復(fù)蘇氣囊置于床旁，換血前6 h禁食水，使胃排空，以防換血過(guò)程中發(fā)生嘔吐而誤吸。換血前30 min靜脈給苯巴比妥鈉，保持患兒安靜。血袋放置在37℃左右溫水中，抽血前輕輕搖晃血袋防止紅細(xì)胞沉降。換血過(guò)程中常規(guī)使用的葡萄糖酸鈣、肝素鈉生理鹽水，配好放在無(wú)菌巾內(nèi)。

2.1.3 建立換血通道 在無(wú)菌操作下建立兩條外周靜脈通道，宜選擇大血管，如大隱靜脈、頭皮靜脈等，一條輸血用，另一條備用應(yīng)急。動(dòng)脈首選選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈，此處易觸摸、便于固定及止血，置管后，在腕部或肘部用小夾板固定。靜脈血管和動(dòng)脈血管不要離得太近，以免輸入的血液經(jīng)過(guò)側(cè)支循環(huán)很快被換出。換血須由熟練掌握動(dòng)脈穿刺的高年資護(hù)士操作，一次穿刺成功，保證換血順利進(jìn)行。

2.2 換血中護(hù)理

2.2.1 保持換血速度同步 換血過(guò)程中應(yīng)保證動(dòng)靜脈通道暢通，保持同步速度換血，輸血用50 ml注射器，通過(guò)注射泵輸入，不可用擠壓式輸液泵，以免破壞紅細(xì)胞。動(dòng)脈留置針在排血的同時(shí)三通管內(nèi)持續(xù)輸入含50 U/ml的肝素鈉抗凝液，速度為5 ml/h，防止出血管堵塞。出、入血速度先慢后快，剛開(kāi)始以50～100 ml/h進(jìn)行，如患兒病情穩(wěn)定，可逐漸增加至180～200 ml/h，但務(wù)必保持出入量平衡，使出入量之差不超過(guò)10 ml/kg。換血結(jié)束時(shí)多輸入10～20 ml/kg的血液，以防止換血后貧血。換血前、中、后各留取血標(biāo)本送檢，檢測(cè)血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)等的變化。

2.2.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作 抽血時(shí)須帶無(wú)菌手套，注射器一用一換，避免污染。

2.2.3 嚴(yán)密觀察病情變化 換血過(guò)程中因大量換血，全身裸露，再加上患兒本身體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，容易散熱導(dǎo)致低體溫，因此在術(shù)中要注意保暖，維持體溫正常。持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，觀察患兒的面色、神志、反應(yīng)、肌張力等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，觀察輸血部位有無(wú)滲出，留置針有無(wú)脫出，出、入血是否通暢。

2.2.4 做好各項(xiàng)護(hù)理記錄 換血中護(hù)士要密切觀察，詳細(xì)記錄換血的時(shí)間，排血量，入血量，每15 min記錄一次患兒的生命體征及血氧飽和度等。

2.3 換血后護(hù)理 換血后繼續(xù)藍(lán)光照射，補(bǔ)液量要充足，觀察大小便次數(shù)和量，做好出入量統(tǒng)計(jì)，以便了解腎功能情況。監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒心率、呼吸、血壓、血氧飽和度直到病情平穩(wěn)，觀察體溫變化，每小時(shí)測(cè)體溫1次，保持體溫正常。觀察有無(wú)精神萎靡、嗜睡、肌張力低下，拒乳、煩躁，抽搐等核黃疸早期癥狀，以便早期發(fā)現(xiàn)早做處理。觀察有無(wú)水腫、出血、低血鈣、低血鉀等并發(fā)癥的發(fā)生。動(dòng)脈留置針在換血完畢后要及時(shí)拔除，以免增加感染機(jī)會(huì)。術(shù)后繼續(xù)禁食4～6 h，病情穩(wěn)定可先試喂糖水，如無(wú)嘔吐再正常喂養(yǎng)。禁食期間要監(jiān)測(cè)血糖，以防低血糖的發(fā)生。定時(shí)檢測(cè)血常規(guī)及血清膽紅素。

3 結(jié)果

63例患兒平均換入血量444 ml，平均換出血量409 ml，平均換血時(shí)間171 min。總膽紅素由換血前的(439.2 ±118.2)umol/L 下降至換血中的(278.2±77.2)umol/L 和換血后的(215.6 ±67.4)umol/L，換血中的總膽紅素?fù)Q出率(35±15)%，總換出率為61%。換血過(guò)程中有4例患兒發(fā)生呼吸暫停，經(jīng)放慢換血速度，給予氨茶堿治療后好轉(zhuǎn)，1例在換血過(guò)程中發(fā)生呼吸心跳驟停搶救無(wú)效死亡。

4 討論

高膽紅素血癥是新生兒期常見(jiàn)的一種疾病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致高膽紅素腦病，甚至死亡。換血療法是治療重度高膽紅素血癥最快速、有效的方法，一般換血量150～180 ml/kg左右，可換出膽紅素45% ～55%，卞小玉等［3］曾報(bào)道膽紅素?fù)Q出率可達(dá)65%。換血可以及時(shí)去除抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血和降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦病。以往換血療法采用臍靜脈插管或切開(kāi)換血，操作難度大且要求高，存在管道死腔、換血時(shí)間長(zhǎng)、感染機(jī)會(huì)多、血壓波動(dòng)大、影響組織器官的灌注而易造成腸壞死等缺點(diǎn)［4］，而外周動(dòng)靜脈同步換血，用輸液泵控制換血速度，輸血與排血同步進(jìn)行，使新生兒體內(nèi)血容量始終保持穩(wěn)定，血壓波動(dòng)小，較少擾亂患兒的血液動(dòng)力學(xué)［5］，且開(kāi)放外周動(dòng)靜脈的操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)性小，感染機(jī)會(huì)少，避免了臍靜脈插管導(dǎo)致的穿孔、血栓、感染等并發(fā)癥，同時(shí)還減少了參加手術(shù)人員，縮短了患兒住院時(shí)間。因此，外周動(dòng)靜脈同步換血是一種簡(jiǎn)單、安全、高效的換血方法，值得在臨床推廣。

本組患兒中有4例患兒呼吸暫停，經(jīng)放慢換血速度，治療后好轉(zhuǎn)，1例患兒因呼吸心跳驟停經(jīng)搶救無(wú)效死亡。筆者認(rèn)為，為了保證換血過(guò)程順利進(jìn)行，達(dá)到最佳的預(yù)期效果，在換血過(guò)程中需要醫(yī)護(hù)人員的密切配合及熟練操作。換血前要做好充分的物品、藥品及患兒準(zhǔn)備，換血時(shí)要掌握熟練的操作流程，做到輸血、排血同步進(jìn)行，掌握好換血速度，不可過(guò)快，保證在2～3 h完成，換血中常規(guī)靜脈輸注葡萄糖酸鈣時(shí)注意輸液速度，以防發(fā)生心跳驟停。換血中及換血后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒的神志、呼吸、心率、血壓、體溫、尿量、肌張力及經(jīng)皮血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。

［1］李秋平，封志純.美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最新新生兒黃疸診療指南［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(14):958-960.

［2］徐瑞峰，易 彬，高紅霞.經(jīng)外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥63例臨床分析［J］.中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育雜志，2011，17(1):28-29.

［3］卞小玉，陳 娟.新生兒溶血病雙管同步換血療法23例療效分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(2):275-276.

［4］劉洪軍，閔 紅，周曉麗，等.換血療法在新生兒高膽紅素血癥中的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2007，28(2):95-97.

［5］馮澤康，主編.中華新生兒學(xué)［M］.南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社，1998:794-797.