馬福寶

（江蘇省疾病預(yù)防控制中心，江蘇南京210009）

經(jīng)濟(jì)學(xué)方法在疫苗預(yù)防傳染病中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)

馬福寶

（江蘇省疾病預(yù)防控制中心，江蘇南京210009）

對(duì)疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)在科學(xué)制定和評(píng)價(jià)疫苗免疫策略和防病效果方面的重要作用進(jìn)行闡述，分析近幾年來(lái)疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法和模型的實(shí)踐與成效、存在的問(wèn)題和改進(jìn)意見(jiàn)，并提出未來(lái)疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的發(fā)展方向。

疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)；評(píng)價(jià)；方法；模型

疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)是以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)為基礎(chǔ)而發(fā)展建立的一門(mén)新型邊緣學(xué)科，它是一門(mén)將經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法應(yīng)用于評(píng)價(jià)疫苗免疫策略和預(yù)防疾病效果，為國(guó)家提供疾病預(yù)防和政策制定的應(yīng)用科學(xué)。從80年代開(kāi)始，隨著擴(kuò)大免疫規(guī)劃活動(dòng)的開(kāi)展，疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)逐步發(fā)展，并不斷地實(shí)踐和修正，評(píng)價(jià)方法也得到不斷改進(jìn)?，F(xiàn)就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究綜述如下：

1 評(píng)價(jià)方法與模型

疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法主要使用了成本-效果分析、成本-效益分析、閾值分析、敏感性分析以及凈現(xiàn)值分析（NPV）等。雖然在評(píng)價(jià)方法上有所差別，但其總體思想是基本一致的，都是力圖通過(guò)評(píng)價(jià)，尋求最佳免疫接種策略和防病效果，以及對(duì)已有的免疫策略進(jìn)行總結(jié)分析等。成本-效果分析和成本-效益分析的基本原理是一致的，即通過(guò)比較衛(wèi)生服務(wù)方案實(shí)施后的不同結(jié)果與各種不同的支出之間的關(guān)系，從而判斷在衛(wèi)生資源投入相同的情況下，哪種方案提供的服務(wù)可獲得最佳疾病控制效果，或?yàn)檫_(dá)到一定的衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，哪種方案消耗的衛(wèi)生資源最少。在兩種方法中，成本的含義是一致的，都是指衛(wèi)生資源的投入或消耗量。兩者的區(qū)別在于效益和效果的不同，效益是用錢(qián)來(lái)計(jì)算的效果，效果是難以用錢(qián)來(lái)計(jì)量和表達(dá)的產(chǎn)出或衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，只能用某種衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或指標(biāo)來(lái)表示。

1.1 成本

一般而論，是疫苗接種過(guò)程中所消耗的全部人力、物力以及財(cái)力等。包括直接成本和間接成本。但在實(shí)際研究中，受研究目的、疫苗接種策略的不同、研究地區(qū)費(fèi)用記錄方式、價(jià)格水平及費(fèi)用收集的難度等多方面因素的影響，研究者對(duì)成本的界定多存在較大的差別，應(yīng)包括直接成本（固定成本和可變成本）和分?jǐn)偟拈g接成本。疫苗接種的成本可通過(guò)典型調(diào)查來(lái)獲得數(shù)據(jù)，如疫苗費(fèi)用、冷藏費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)、管理費(fèi)、注射費(fèi)、宣傳教育費(fèi)、交通費(fèi)、疫苗覆蓋率、常規(guī)傳染病的監(jiān)測(cè)費(fèi)用、疫苗預(yù)防效果、疫苗接種不良反應(yīng)治療費(fèi)用等，疫苗規(guī)劃的管理成本決定于管理的層次，在基層門(mén)診需要包括護(hù)士接種、核對(duì)接種記錄所花費(fèi)的時(shí)間等。而治療成本又可進(jìn)一步分為衛(wèi)生服務(wù)成本和非衛(wèi)生服務(wù)成本。衛(wèi)生服務(wù)成本包括住院、門(mén)診費(fèi)用、臨床試驗(yàn)成本。非衛(wèi)生服務(wù)成本包括其他部門(mén)提供的社會(huì)服務(wù)成本、患者交通費(fèi)用、患者自費(fèi)費(fèi)用、患者時(shí)間成本以及由于發(fā)病和死亡造成的生產(chǎn)力損失成本、預(yù)防接種避免發(fā)病或死亡而延長(zhǎng)的生命期間患病治療費(fèi)等。由此可見(jiàn)，進(jìn)行成本估計(jì)時(shí)需要許多成本（或費(fèi)用）方面的信息。雖然在成本-效果分析中，已經(jīng)計(jì)算了各期投入的成本，但為了進(jìn)行成本-效益分析，還需對(duì)成本進(jìn)行貼現(xiàn)，貼現(xiàn)率按各期銀行存款利率計(jì)算。

1.2 效果和效益

疫苗接種后所產(chǎn)生的效果，通常是指那些能夠反映人群健康狀況的指標(biāo)，如減少死亡人數(shù)，發(fā)病率、患病率的降低，休工休學(xué)率的降低，人均期望壽命的增長(zhǎng)等。效益是對(duì)接種疫苗產(chǎn)生的上述效果進(jìn)一步折算成費(fèi)用，包括直接效益和間接效益。直接效益為因接種疫苗減少發(fā)病所節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用(即：減少的發(fā)病人數(shù)與每例患者年平均治療費(fèi)用的乘積)。間接效益為因接種疫苗避免或減少因病曠工或死亡所造成的勞動(dòng)力損失，間接效益雖然客觀存在，但由于其不易測(cè)量，因此多數(shù)文獻(xiàn)中只考慮了直接效益。在計(jì)算特殊疾病疫苗的效益時(shí)如乙型肝炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝）疫苗，還應(yīng)考慮隨著疾病的發(fā)展，其轉(zhuǎn)歸的問(wèn)題，如慢性乙肝會(huì)進(jìn)一步轉(zhuǎn)歸為肝硬化，甚至肝癌等，因此在計(jì)算乙肝疫苗的成本-效益時(shí)必須考慮到乙肝所造成的肝硬化、肝癌的影響[1-3]。

1.3 評(píng)價(jià)方法

總體來(lái)說(shuō)，成本-效果比和成本-效益比，以及增量成本-效果比和增量成本-效益比是目前國(guó)內(nèi)外用于評(píng)價(jià)疫苗應(yīng)用效果的主要方法。兩種方法各有利弊，實(shí)際應(yīng)用中多數(shù)是將二者進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合。文獻(xiàn)報(bào)道，可采用各種分析模型來(lái)評(píng)價(jià)疫苗應(yīng)用效果。如張順祥等[4]在關(guān)于乙肝疫苗免疫預(yù)防效果和免疫策略的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中使用了決策樹(shù)分析模型。在決策樹(shù)模型的構(gòu)建中綜合考慮了全程接種率、保護(hù)率、感染乙肝病毒（HBV）后的各種轉(zhuǎn)歸概率、易感人群HBV年新感染率、感染HBV治療費(fèi)、疫苗及接種費(fèi)、年新生兒出生人口數(shù)等因素。乙肝疫苗接種方案的評(píng)價(jià)分為新生兒方案、新生兒以外人群方案等，考慮到的主要影響因素包括人群HBV感染率、孕婦乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性率、疫苗保護(hù)率、易感人群HBV年新感染率、感染HBV后的轉(zhuǎn)歸概率、感染HBV治療費(fèi)、疫苗及接種費(fèi)、篩檢費(fèi)、貼現(xiàn)率等。指標(biāo)分析中包括：

① 成本-效果比 （CER）＝乙肝疫苗接種總成本／凈效果，表示每避免1例HBV感染所消耗的成本。其中，接種總成本＝1992～2005年各年出生新生兒人數(shù)×當(dāng)年新生兒全程接種率×每人份乙肝疫苗及接種費(fèi)；接種凈效果為每年出生新生兒中減少的HBV感染人數(shù)，用所建決策樹(shù)模型順推法計(jì)算得到。

②效益-成本比 （BCR）＝接種乙肝疫苗產(chǎn)生的總效益／接種乙肝疫苗的總成本。其中，總效益＝1992～2005年各年新生兒因接種乙肝疫苗避免感染HBV人數(shù)×HBV感染人均費(fèi)用。

③凈效益＝乙肝疫苗接種總效益－乙肝疫苗接種總成本，并進(jìn)行了敏感度和閾值分析，利用建立的決策樹(shù)模型，將參數(shù)逐項(xiàng)代入并在一定幅度變動(dòng)，觀察乙肝疫苗接種效果和優(yōu)選方案的變化，對(duì)參數(shù)影響的大小排序，并對(duì)最重要參數(shù)與現(xiàn)行乙肝疫苗接種優(yōu)化方案的關(guān)系進(jìn)行量化，找出優(yōu)選策略轉(zhuǎn)化的參數(shù)閾值。

美國(guó)Halloran建立了EVITA（economic varicella vaccination tool for analysis）模型[5-6]，主要用于水痘的流行病學(xué)、成本經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，EVITA模型包含兩個(gè)部分，第一部分為水痘在易感人群中的傳播動(dòng)力模型，將人群分為易感者、感染者和免疫者，通過(guò)利用各年齡段不同的感染效率和抗體的衰減建立非線(xiàn)性偏微分方程組。其中隨著免疫接種率的不斷上升，群體免疫將產(chǎn)生效果。同時(shí)已免疫成功的個(gè)體將隨著抗體的衰減，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐赘姓?。第二部分為人們患病后不同結(jié)局所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果。包括所有門(mén)診就診病例、伴有并發(fā)癥的住院病例的臨床治療費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等直接成本和病人及監(jiān)護(hù)人因此而誤工的損失等間接成本，計(jì)算免疫接種投入經(jīng)費(fèi)，利用疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)和疾病防控投入數(shù)據(jù)，計(jì)算BCR和NPV。張曉曙等[5]應(yīng)用EVITA模型對(duì)甘肅省水痘疫苗接種進(jìn)行成本-效益分析，設(shè)定3種免疫策略。即未免疫接種；常規(guī)免疫策略Ⅰ，即1歲時(shí)接種l劑次水痘疫苗；常規(guī)免疫＋加強(qiáng)免疫策略Ⅱ，即1歲和12歲各接種1劑次水痘疫苗；常規(guī)免疫＋強(qiáng)化免疫策略Ⅲ，即2～ 15歲強(qiáng)化免疫l劑次及l(fā)歲接種l劑次水痘疫苗。推算15年的水痘發(fā)病情況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、BCR和NPV。結(jié)果以策略Ⅲ的BCR值最高，BCR＞1且NPV＞0，說(shuō)明該策略可接受，成本-效益最好。常規(guī)免疫＋強(qiáng)化免疫的免疫接種策略是水痘預(yù)防控制的最佳方案。

還有應(yīng)用Reed-Frost模型探討風(fēng)疹暴發(fā)應(yīng)急性預(yù)防接種近期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果的。吳金貴等[7]為探討風(fēng)疹應(yīng)急性預(yù)防接種的近期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，通過(guò)對(duì)馬鞍山市12所小學(xué)風(fēng)疹暴發(fā)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并按衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法收集風(fēng)疹暴發(fā)的成本資料。首先利用1所小學(xué)自然暴發(fā)至終止的數(shù)據(jù)建立本次風(fēng)疹暴發(fā)的Reed-Frost模型，以此模型預(yù)測(cè)其他11所小學(xué)經(jīng)應(yīng)急性預(yù)防接種的理論風(fēng)疹發(fā)病人數(shù)，進(jìn)而推算應(yīng)急性預(yù)防接種的成本-效果與成本-效益。結(jié)果顯示應(yīng)急性預(yù)防接種的成本-效益比為1／3.02，增量成本-效益比為1/4.80。提示風(fēng)疹暴發(fā)應(yīng)盡早進(jìn)行風(fēng)疹疫苗的應(yīng)急性預(yù)防接種，且應(yīng)急性預(yù)防接種是控制風(fēng)疹暴發(fā)經(jīng)濟(jì)有效的措施。

目前，越來(lái)越多的研究者采用調(diào)整壽命年法，通過(guò)期望壽命來(lái)評(píng)價(jià)應(yīng)用效果[8]。該方法在期望壽命的計(jì)算上考慮了死亡，同時(shí)也考慮了各種疾病和副反應(yīng)及其時(shí)間的長(zhǎng)短，后者也就是對(duì)期望壽命的調(diào)整。采用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）為終點(diǎn)指標(biāo)，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括期望壽命、發(fā)病率、終生成本以及由這些數(shù)據(jù)產(chǎn)生的增量成本-效果比：每挽救1個(gè)生命年或多增加1個(gè)QALY的成本。2004年Asensi采用模型法研究[9]，比較肺炎疫苗接種組與非接種組的健康狀況和經(jīng)濟(jì)結(jié)果，對(duì)36萬(wàn)人口進(jìn)行出生隊(duì)列分析，分析時(shí)間為10年。結(jié)論是普遍接種肺炎疫苗可明顯減少兒童肺炎球菌的發(fā)病率和死亡率，每獲得1個(gè)生命年，需要花費(fèi)22 500歐元，與其他預(yù)防措施相比具有明顯的成本-效果比。另新西蘭2010年開(kāi)發(fā)了一種擴(kuò)展表格靜態(tài)均衡經(jīng)濟(jì)模型[10-11]，對(duì)輪狀病毒疫苗納入免疫規(guī)劃進(jìn)行了連續(xù)5年的出生隊(duì)列疫苗接種的效益、成本、預(yù)算影響及效果的評(píng)價(jià)，它不同于較傳統(tǒng)的馬爾可夫模型只針對(duì)單一出生隊(duì)列的具體時(shí)期或終生進(jìn)行的研究。

1.4 NPV分析和敏感性分析

NPV分析是將項(xiàng)目計(jì)劃內(nèi)，實(shí)施疫苗干預(yù)后，項(xiàng)目人群中預(yù)期減少的發(fā)病人數(shù)而節(jié)省的費(fèi)用，按照貨幣時(shí)間價(jià)值的計(jì)算公式 （現(xiàn)值系數(shù)公式），取一定的貼現(xiàn)率折算成現(xiàn)值，NPV等于效益現(xiàn)值與成本現(xiàn)值之差。結(jié)果大于0，表示該策略獲正效益；若小于0，表示產(chǎn)生負(fù)效益。文獻(xiàn)中常用的貼現(xiàn)率有3%、5%以及10%等。敏感性分析（靈敏度分析）即無(wú)論是成本-效果還是成本-效益，其結(jié)果均存在一定的不確定性，尤其是在前瞻性外推經(jīng)濟(jì)效益分析時(shí)，許多數(shù)據(jù)是理論上的推導(dǎo)，或借用其他地區(qū)感染人群，而實(shí)際觀察次數(shù)較少。因此，需要作敏感性分析，即利用影響結(jié)果的主要不確定參數(shù)，根據(jù)實(shí)際或理論標(biāo)出其數(shù)據(jù)波動(dòng)的范圍改變其值，以驗(yàn)證研究結(jié)果的可靠性[12]。

綜上所述，不管是哪一種評(píng)價(jià)方法，可靠的數(shù)據(jù)資料以及經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法的合理應(yīng)用是分析結(jié)果具有準(zhǔn)確性和實(shí)用性的保證。

2 問(wèn)題

2.1國(guó)內(nèi)的研究多數(shù)都沒(méi)有考慮當(dāng)?shù)厝巳旱慕?jīng)濟(jì)狀況及人口素質(zhì)等方面的影響，分析結(jié)果偏向于理想化。此外，正如國(guó)內(nèi)有些學(xué)者所提出的那樣，對(duì)疫苗干預(yù)效果的評(píng)價(jià)并不僅僅是為了省錢(qián)，更看重的是如何花費(fèi)更少的錢(qián)達(dá)到更大的效益和效果。因此，必須結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，進(jìn)行科學(xué)、合理的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，提高分析結(jié)果的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。

2.2 疫苗接種成本有關(guān)的問(wèn)題。研究者受研究目的、研究方法不同等多方面因素的影響，對(duì)成本的理解往往也有一定的差別。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，通常計(jì)算的都是疫苗接種過(guò)程中的實(shí)際成本或會(huì)計(jì)成本。這種成本可能會(huì)存在一系列問(wèn)題，如人力成本估算偏差（人浮于事等），設(shè)備折舊不合理，免疫接種程序不規(guī)范等。因此，以這樣的成本為基礎(chǔ)，進(jìn)行疫苗免疫接種的成本-效果和效益分析是靠不住的，也必將影響決策者進(jìn)行正確的決策，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。一般來(lái)說(shuō)，決策者需要的是標(biāo)準(zhǔn)化的成本分析。因此，要求整個(gè)免疫接種具體操作過(guò)程中主要相關(guān)活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化。研究者必須充分考慮疫苗免疫過(guò)程中的每個(gè)必要的環(huán)節(jié)，才能對(duì)成本有正確的分析和判斷[13-14]。

2.3 對(duì)當(dāng)?shù)匚磥?lái)發(fā)病流行趨勢(shì)缺乏預(yù)測(cè)能力。成本-效益評(píng)價(jià)的目的是為了通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析，促使以最低的衛(wèi)生資源投入，獲得最大的效益與效果，從而有效地控制疾病的發(fā)病與流行。如果能夠充分利用這些數(shù)據(jù)資源，采用建立數(shù)學(xué)模型等相關(guān)方法，對(duì)當(dāng)?shù)氐奈磥?lái)發(fā)病流行趨勢(shì)有比較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)能力，即可對(duì)將產(chǎn)生的預(yù)期效益進(jìn)行比較準(zhǔn)確的測(cè)算。而目前國(guó)內(nèi)這方面的研究非常少，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.4 采用模型法對(duì)疫苗進(jìn)行成本-效果分析的研究中，得到的結(jié)論差異很大，主要問(wèn)題在于各研究中采用了不同國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)濟(jì)模型、輸入變量、假設(shè)及參數(shù)等。

3 建議

3.1 提高測(cè)量成本和效果或效益的準(zhǔn)確性和全面性

研究目的與研究角度不同，對(duì)成本和效益的理解和測(cè)量就有所不同，而且由于受到研究條件等諸因素影響，對(duì)成本和效益的界定與測(cè)量也會(huì)受到一定制約。理想狀態(tài)下，成本和效益數(shù)據(jù)的測(cè)量應(yīng)盡可能全面和準(zhǔn)確。如對(duì)成本的測(cè)量，一般來(lái)說(shuō)，決策者需要的是標(biāo)準(zhǔn)化的成本分析，即要求整個(gè)免疫接種具體操作過(guò)程中主要相關(guān)活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，如果時(shí)限較長(zhǎng)，還需考慮成本和效益的貼現(xiàn)問(wèn)題。另外，還應(yīng)考慮如何盡可能避免回憶偏倚給成本或效益數(shù)據(jù)帶來(lái)的影響。

3.2 提高研究結(jié)論的可靠性

任何一項(xiàng)研究由于存在一些難以規(guī)避的局限性，會(huì)影響到研究結(jié)論的可靠性，因此，只有在給定的條件下才能得出確定性的研究結(jié)論。經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果均存在一定的不確定性，應(yīng)考慮如何通過(guò)敏感性分析來(lái)處理不確定因素，以驗(yàn)證研究結(jié)果的可靠性。

3.3 提高分析能力和加強(qiáng)模型研究

因模型研究的數(shù)據(jù)為多渠道來(lái)源，許多參數(shù)取值并不確定，欠發(fā)達(dá)地區(qū)更是如此，仍需更多流行病學(xué)數(shù)據(jù)支持。從方法學(xué)角度而言，采用的單一隊(duì)列模式不完全符合人群構(gòu)成多樣性的事實(shí)，研究應(yīng)考慮多重隊(duì)列模式。而影響因素的增多加大了敏感性分析的復(fù)雜性和工作量，可考慮采用概率敏感性分析。目前大量的研究都是利用文獻(xiàn)資料的發(fā)病率和成本數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行模型分析，缺少長(zhǎng)期的流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)研究，應(yīng)加強(qiáng)自然觀察研究，其結(jié)果優(yōu)于隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的效果。

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The Application and Assessment of Vaccine Economics in the Prevention of Infectious Diseases with Vaccines

Ma Fubao(Jiangsu Provincial Center for Disease Control and Prevention，Jiangsu Nanjing 210009，China)

The objective of this paper is to describe the important role of vaccine economics in the development and assessment of vaccination strategies and disease prevention,to analyze the practice,effectiveness,deficiency and improvement of the evaluation methods and models of vaccine economics applied in recent years,and to propose future direction for the development of vaccine economics.

Vaccine Economics；Assessment；Methods；Model

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.09.006

馬福寶，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：疫苗應(yīng)用及免疫策略研究。E-mail：m fb0108@163.com

2012-07-17）