石海龍，李甲振，張 巖，張懷栓，劉永奎

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州450052)

橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤是骨科常見(jiàn)病，發(fā)病年齡多為青少年，并且多累及腕關(guān)節(jié)。侵襲性良性骨腫瘤局部刮除植骨后容易復(fù)發(fā)，惡性骨腫瘤保肢治療需腕關(guān)節(jié)功能重建。近年來(lái)，肢體惡性骨腫瘤的保肢治療應(yīng)用非常廣泛。腫瘤切除后的重建方法很多，包括自體骨移植、異體骨移植和人工假體置換等。自體骨移植愈合快、無(wú)排斥反應(yīng)，是一種非常理想的骨缺損重建方法［1］。常用自體移植的供骨有髂骨、腓骨和肋骨，上肢不需負(fù)重，短縮對(duì)上肢功能影響不大，因此較適合開(kāi)展自體骨移植重建［2］。2005年6月至2011年6月，我們應(yīng)用自體腓骨移植治療橈骨遠(yuǎn)端腫瘤切除后的骨缺損16例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院收治的16例橈骨遠(yuǎn)端腫瘤，其中男性10例，女性6例;年齡10～30歲，平均年齡23歲;病程3～7個(gè)月;骨巨細(xì)胞瘤10例，骨肉瘤3例，軟骨肉瘤3例。術(shù)前行X線、CT、MRI檢查確定腫瘤范圍。Enneking分期，Ⅰa期10例，Ⅰb期2例，Ⅱa期4例。10例骨巨細(xì)胞瘤Campanicci’s分級(jí)，Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)2例。骨肉瘤患者給予術(shù)前2周期、術(shù)后4周期化療。術(shù)后采用MSTS功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)定。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)分供、受區(qū)同時(shí)進(jìn)行，均在止血帶下操作。依據(jù)腓骨長(zhǎng)度采用帶或不帶血管蒂腓骨，本組腓骨長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)是10 cm，手術(shù)分2組，1組取腓骨上段，一般為同側(cè)，器械不可混用。另1組切除腫物，據(jù)MRI結(jié)果在距瘤體近端3～4 cm處截骨。

1.2.1 瘤段截除術(shù) 行橈骨遠(yuǎn)端腕背側(cè)S形切口，背側(cè)于橈側(cè)腕伸肌、拇長(zhǎng)伸肌間進(jìn)入，腫瘤行邊緣或擴(kuò)大切除，保護(hù)橈神經(jīng)淺支和橈動(dòng)脈。力求完整剝離，盡量保留下尺橈關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶結(jié)構(gòu)便于修復(fù)腕關(guān)節(jié)。根據(jù)腫瘤范圍，同時(shí)參考CT、MRI及X線，確定截骨平面，距病變3～5 cm處截骨，完成瘤段切除，術(shù)中冰凍切片橈骨近端無(wú)腫瘤組織，否則應(yīng)加大手術(shù)切除范圍。本組切除橈骨長(zhǎng)度為5～15 cm。根據(jù)橈骨切除長(zhǎng)度，本組標(biāo)準(zhǔn)是10 cm，取同側(cè)帶或不帶血管蒂的腓骨近端移位重建橈腕關(guān)節(jié)。

1.2.2 切取腓骨小頭 取同側(cè)小腿后外側(cè)常規(guī)切口，暴露腓總神經(jīng)，于腓骨長(zhǎng)、短肌和比目魚(yú)肌間隙進(jìn)入。根據(jù)需要分離腓動(dòng)脈，其位于脛后肌下緣，從脛后動(dòng)脈發(fā)出。切斷腓骨長(zhǎng)、短肌起始部，根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端切除長(zhǎng)度，取腓骨長(zhǎng)度大于切除橈骨長(zhǎng)度1 cm。截骨，切斷并結(jié)扎近端腓動(dòng)脈，腓骨小頭處盡可能保留一些脛腓關(guān)節(jié)囊和韌帶以便重建時(shí)縫合。取帶腓動(dòng)脈血管蒂腓骨瓣完畢后徹底止血，縫合肌肉斷端。

1.2.3 橈腕關(guān)節(jié)重建 將取下的腓骨修整長(zhǎng)度，修成臺(tái)階狀，與橈骨修成的臺(tái)階相對(duì)應(yīng)，倒置與橈骨殘端相接合，并用螺釘或鋼板固定;保證腓骨小頭關(guān)節(jié)面和腕關(guān)節(jié)面契合良好，遠(yuǎn)端用克氏針貫穿腕骨和移植的腓骨頭，或用克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)，用可吸收縫線將保留下的腕關(guān)節(jié)囊和韌帶與腓骨頭處的脛腓關(guān)節(jié)囊和韌帶縫合。根據(jù)情況選擇相應(yīng)的動(dòng)靜脈吻合。術(shù)后患肢功能位石膏固定6周至骨質(zhì)愈合。

1.2.4 療效評(píng)價(jià) 腕關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)價(jià)按MSTS標(biāo)準(zhǔn)。肌力用握力器測(cè)量，測(cè)量3次取平均值。疼痛用視覺(jué)模擬評(píng)分法，0表示無(wú)疼痛，10表示不能忍受的劇痛?；渭胺€(wěn)定性通過(guò)查體及X線做出評(píng)定。

2 結(jié)果

全組患者術(shù)后隨訪6～75個(gè)月，平均隨訪29個(gè)月。全部病例的橈骨遠(yuǎn)段切骨處邊緣均經(jīng)術(shù)中快速病理檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，均經(jīng)放射學(xué)檢查評(píng)價(jià)證實(shí)移植腓骨與橈骨近切端骨愈合良好，本組無(wú)復(fù)發(fā)，平均愈合時(shí)間為12周，其中帶血管蒂組8～12周，不帶血管蒂組12～16周。MSTS功能評(píng)分17～26分，平均22分。全組患者隨訪中證實(shí)主觀滿意度為優(yōu)良，其中12例在休息位腕關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，而當(dāng)提重物時(shí)2例有輕度疼痛，2例關(guān)節(jié)間隙狹窄，1例出現(xiàn)雙上肢不等長(zhǎng)。重建腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍掌屈 22°～39°，背伸 29°～60°，尺偏18°～40°，橈偏 15°～20°。握力是健側(cè)的 40% ～90%，無(wú)腕關(guān)節(jié)脫位和畸形。

3 討論

腓骨上3/4為非負(fù)重骨，成人可提供長(zhǎng)達(dá)20 cm的骨干用于修復(fù)四肢骨缺損或骨皮質(zhì)缺損。腓骨形態(tài)、大小接近于橈骨，腓骨頭的大小與曲面率等均與橈骨遠(yuǎn)端十分接近，帶血管蒂的腓骨移植吻合血管后可保證植入骨的血液供應(yīng)，植骨易成活，應(yīng)用范圍更廣。移植后的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意［3］。本組結(jié)果顯示，16例均獲得較好效果，療效滿意。因此，作者認(rèn)為自體腓骨移植是治療橈骨遠(yuǎn)端腫瘤、重建前臂功能較好的方法。

目前，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端大塊切除后的骨缺損重建被臨床廣泛采用的還是應(yīng)用(帶或不帶血管蒂的)自體腓骨近端的移植來(lái)修復(fù)骨缺損，重建橈腕關(guān)節(jié)。采用帶或不帶血管蒂的腓骨小頭移植修復(fù)腕關(guān)節(jié)面具有以下優(yōu)點(diǎn)［4］:1)自體骨移植無(wú)排異反應(yīng)，骨不連發(fā)生率低;2)徹底切除瘤灶，有效防止了腫瘤復(fù)發(fā);3)移植骨血液循環(huán)豐富，明顯縮短愈合時(shí)間;4)腓骨小頭具有軟骨面，可與腕關(guān)節(jié)面構(gòu)成關(guān)節(jié)，滑動(dòng)較好，繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎機(jī)會(huì)少。同時(shí)我們?cè)谑中g(shù)中也要盡量做到徹底切除瘤段、根據(jù)組織學(xué)分級(jí)、軟組織侵犯情況、瘤灶大小和CT、MRI及X線表現(xiàn)選擇截骨平面，為了確保切除徹底，橈骨遠(yuǎn)段切骨處邊緣可經(jīng)術(shù)中快速病理檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，否則應(yīng)加大手術(shù)切除范圍。適當(dāng)保留腕部、腓骨頭的關(guān)節(jié)囊和韌帶，以便重建后腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)具有良好的穩(wěn)定性。如用帶血管蒂的自體腓骨小頭移植，應(yīng)盡可能保護(hù)好腓骨血供，用鋼板固定移植骨和橈骨近端后，遠(yuǎn)端再用克氏針或螺釘將移植腓骨固定于腕骨或用克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)。

與帶血管蒂的腓骨移植相比，不帶血管蒂的腓骨移植手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，通過(guò)骨的爬行替代作用也能達(dá)到很好的骨性愈合。如果移植骨過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)10 cm)，骨不連的發(fā)生率可達(dá)80%以上，應(yīng)選用帶血管蒂的腓骨移植;當(dāng)所取腓骨低于10 cm時(shí)不攜帶血管蒂，移植后給予鋼板內(nèi)固定利于骨愈合;當(dāng)然，堅(jiān)強(qiáng)牢固的內(nèi)固定也是保證骨愈合的重要前提，我們主張用鋼板及螺絲釘固定。本組16例腓骨移植中有10例帶血管蒂，6例不帶血管蒂，隨訪均骨愈合良好，提示是否移植血管對(duì)近期骨愈合率并不造成影響，這一觀點(diǎn)與Krieg等［5］的研究結(jié)果相一致。瘤段切除及移植骨長(zhǎng)度的選擇，原則上橈骨缺損和移植腓骨的長(zhǎng)度應(yīng)保持一致，瘤段切除要徹底、適度［6］。本組根據(jù)腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、軟組織侵犯情況、MRI及X線表現(xiàn)選擇距病變近端3～5 cm的正常骨組織進(jìn)行重建。

關(guān)于植骨選擇同側(cè)還是對(duì)側(cè)目前爭(zhēng)論不一，有人認(rèn)為重建腕關(guān)節(jié)時(shí)，應(yīng)使腓骨頭關(guān)節(jié)的斜面與其傾斜一致，同側(cè)的腓骨頭關(guān)節(jié)面傾斜度與其較近似，因此以切取同側(cè)腓骨移植為佳［7］。我們主張術(shù)前先攝雙側(cè)腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位片，視腓骨的形態(tài)和有無(wú)病變來(lái)選擇。本組16例均取同側(cè)，骨愈合及重建后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均達(dá)到滿意。

雖然腓骨頭移植修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨缺損取得了較好的治療效果［8］，但術(shù)后許多并發(fā)癥依然存在，如進(jìn)行性關(guān)節(jié)退變、植骨塌陷和腕關(guān)節(jié)半脫位等。腓腕關(guān)節(jié)面相對(duì)不相稱，是導(dǎo)致后期進(jìn)行性退變的原因;切取腓骨后可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以致發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此主張至少保留遠(yuǎn)段腓骨5 cm以上以減少或避免踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。作者認(rèn)為用自體腓骨移植治療橈骨遠(yuǎn)端腫瘤是一種較理想的治療方法，移植骨愈合快，成活率高，術(shù)后患肢及前臂功能恢復(fù)滿意。綜上所述，合理選擇自體骨移植，特別是用于兒童，可有效重建橈骨遠(yuǎn)端腫瘤切除后的骨缺損。

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