張瑩瑩，李靖若，李曉莉，王 燕

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，河南鄭州450052)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來我國乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化趨勢，成為嚴(yán)重危害廣大婦女生命健康的疾病。術(shù)前新輔助化療指在惡性腫瘤局部實施手術(shù)前應(yīng)用的全身性化療，其可以縮小瘤體，使腫瘤降期以手術(shù)根治，減少手術(shù)創(chuàng)傷，并可減少術(shù)中微小轉(zhuǎn)移，同時其也是最好的體內(nèi)藥物敏感性試驗，可以為以后的輔助治療提供借鑒。HER-2陽性乳腺癌以HER-2陽性表達為特征，惡性程度高，容易復(fù)發(fā)并發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，化療效果差，預(yù)后也較差，作者對32例HER-2陽性乳腺癌患者采用TCH方案術(shù)前新輔助化療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 初治女性乳腺癌患者37例，年齡29～64歲，平均年齡41歲，均經(jīng)空芯針穿刺活檢病理學(xué)確診為HER-2陽性乳腺癌，且為浸潤性導(dǎo)管癌，以排除轉(zhuǎn)移性乳腺癌。HER-2陽性的診斷根據(jù)NCCN指南HER-2檢測原則，包括免疫組化回示HER-2受體蛋白(+++)，熒光原位雜交法回示HER-2基因擴增和免疫組化回示HER-2受體蛋白(++)后進一步行熒光原位雜交法回示HER2基因擴增。入組前，行頭部、胸部、上腹部CT和全身骨掃描以排除遠處轉(zhuǎn)移，每次化療前查血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、心功能檢查均提示無化療禁忌證。

1.2 治療方法 多西他賽75 mg·m－2，靜脈滴注1 h，d1;卡鉑AUC=6，靜脈滴注，d1;曲妥珠單抗首次4 mg·m－2，隨后每次 6 mg·m－2，靜脈滴注，d1;每 21 d為1化療周期，根據(jù)化療療效3～4周期后行乳腺癌根治術(shù)或乳腺癌保乳術(shù)。化療過程中給予地塞米松抗過敏、托烷司瓊(5－羥色胺受體拮抗劑)止吐治療，化療期間出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制時給予粒細胞集落刺激因子支持治療，肝功能異常時給予保肝藥物。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 療效的評定按照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，化療前后通過彩超測量瘤體最大垂直直徑和最大直徑計算腫瘤大小。療效可分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(NC)及進展(PD)。CR:指腫瘤完全消失;PR:指腫瘤縮小50%以上;NC:腫瘤大小減少不到50%或增大沒超過25%;PD:腫瘤增大25%或以上，或發(fā)現(xiàn)有新的腫瘤。其中腫瘤面積為最大垂直直徑乘以最大直徑，多個癌灶者為多個癌灶面積總和。以CR+PR計算有效率。毒副反應(yīng)按照WHO抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)的分度標(biāo)準(zhǔn)進行評價。

2 結(jié)果

2.1 療效 經(jīng)TCH方案化療3～4周期后評價化療療效，并行乳腺癌根治術(shù)或乳腺癌保乳術(shù)，其中CR 5例(13.5%)，PR 28 例(75.7%)，NC 4 例(10.8%)，PD 0 例(0.0%)，有效率為89.2%。

2.2 毒副反應(yīng) 主要毒副反應(yīng):中性粒細胞減少22例(59.5%)，惡心嘔吐 15 例(40.5%)，肝功能異常 8例(21.6%)。所有毒副反應(yīng)在化療結(jié)束后均恢復(fù)至正常范圍。

3 討論

HER-2陽性乳腺癌在乳腺癌發(fā)生率中約占25%～30%，其浸潤性強，無瘤生存率和總體生存率低，預(yù)后差。HER-2陽性乳腺癌發(fā)現(xiàn)時多為Ⅱ、Ⅲ期，而新輔助化療是Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一［1］，其可以縮小瘤體使腫瘤降期以手術(shù)根治，減少手術(shù)中的微小轉(zhuǎn)移，同時其也是體內(nèi)最好的藥物敏感性試驗，為以后的輔助治療提供借鑒。而乳腺癌新輔助化療臨床緩解率的提高同時意味著生存率的提高。

很多研究［2－3］表明HER-2的過度表達與雌激素受體、孕激素受體呈負相關(guān)，因此HER-2陽性乳腺癌預(yù)示著對某些內(nèi)分泌治療藥物耐藥。HER-2基因過表達乳腺癌患者化療療效差［4］。Yamauchi等［5］的研究表明，HER-2陽性乳腺癌對蒽環(huán)類、紫杉類療效較好，可能對烷化劑耐藥。NCCN 2010版指南推薦HER-2陽性患者可以選擇AC-TH、TCH方案，在臨床中，AC、TAC方案等常用方案化療療效欠佳，術(shù)前緩解率較低。

曲妥珠單抗為一種單克隆抗體，其通過作用于HER-2蛋白的細胞外結(jié)合部位，下調(diào)細胞表面的HER-2蛋白，抑制HER-2蛋白與PTK超家族的其他成員結(jié)合形成二聚體，從而減弱細胞生長信號的傳遞及介導(dǎo)了對過度表達HER-2腫瘤細胞的抗體依賴細胞介導(dǎo)的細胞毒作用等機制來抑制腫瘤的生長。NSABP B31試驗、NCCTG N9831試驗和HERA試驗聯(lián)合分析證實了HER-2陽性乳腺癌使用曲妥珠單抗可明顯改善總體生存率。FNCLCC-PACS-04試驗結(jié)果提示在化療之后序貫給予曲妥珠單抗治療的療效不及化療與曲妥珠單抗同步聯(lián)用有效。有研究［6］對222例HER-2過表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌進行化療，結(jié)果顯示，曲妥珠單抗與多種化療藥物聯(lián)用均可顯著提高有效率。

多西他賽是一種半合成的紫杉類抗腫瘤藥物，通過促進小管聚合成穩(wěn)定的微管并抑制其解聚從而使游離小管的數(shù)量顯著減少，抑制腫瘤細胞的分裂。多西他賽可以在轉(zhuǎn)錄水平上調(diào)雌激素受體的mRNA，從而上調(diào)新輔助化療后雌激素受體的表達，從而獲得更多的雌激素受體陽性病例，使得這些患者在后續(xù)的內(nèi)分泌治療中仍可獲益。

在本研究中，TCH方案在HER-2陽性乳腺癌新輔助化療中有效率達到89.2%，其中CR占13.5%，PR占75.7%，并且未發(fā)現(xiàn)PD病例。在化療過程中出現(xiàn)的毒副反應(yīng)均較輕，經(jīng)對癥處理后緩解或自行緩解。

綜上所述，TCH方案在HER-2陽性乳腺癌的術(shù)前新輔助化療中療效確切，毒副反應(yīng)可耐受。

［1］陳燦銘，沈坤煒，吳炅，等.去甲長春花堿加表柔比星新輔助化療方案治療局部晚期乳腺癌的臨床研究［J］.中國癌癥雜志，2003，13(4):310 －313.

［2］Taucher S，Rudas M，Mader RM，et al.Do we need HER-2/neu testing for all patients with primary breast carcinoma［J］.Cancer，2003，98(12):2547 －2553.

［3］劉靜賢，高琨，劉毅強，等.乳腺癌C-erBb-2、p53、ER和PR表達及意義［J］.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2003，10(1):15 －16.

［4］TsutsuiS，OhnoS，MurakamiS，etal.Prognosticvalueofc-erbB2 expression in breast cancer［J］.J Surg Oncol，2002，79(4):216－223.

［5］Yamauchi H，Stearns V，Hayes DF.When is a tumor marker ready for prime time?A case study of c-erbB-2 as a predictive factor in breast cancer［J］.J Clin Oncol，2001，19(8):2334 － 2356.

［6］Vogel C，Cobleigh MA，Tripathy D，et al.First-line，single-agent Herceptin(R)(trastuzumab)in metastatic breast cancer.a preliminary report［J］.Eur J Cancer，2001，37 Suppl 1:25 －29.