羅 琳

（貴州師范大學(xué)體育學(xué)院 貴州 貴陽 550001）

0 前言

骨質(zhì)疏松癥是21世紀(jì)重要健康疾病之一，隨著人們的生活方式和飲食習(xí)慣的變化，骨質(zhì)疏松正悄然聲息的走入更多中國(guó)家庭。骨質(zhì)疏松是以低骨量為特征，骨組織的微觀結(jié)構(gòu)損害，進(jìn)而導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病。骨質(zhì)疏松的診斷可以微創(chuàng)骨折的出現(xiàn)為依據(jù)，或以世界衛(wèi)生組織關(guān)于骨質(zhì)疏松的骨密度（bone mineral density,BMD）診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)。世界衛(wèi)生組織規(guī)定脊椎，髖部，腕部，骨密度值低于2.5SDs就診斷為骨質(zhì)疏松[1]。目前在我國(guó)，骨質(zhì)疏松的防治觀念較薄弱，患者多因出現(xiàn)骨折就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)自己患有骨質(zhì)疏松癥。目前，人群對(duì)骨質(zhì)疏松的重視不夠，并且更多是強(qiáng)調(diào)治大于防，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松的進(jìn)程是一個(gè)緩慢并隱匿的過程，本文將重點(diǎn)敘述，在21世紀(jì)對(duì)健康要求越來越高的今天，如何建立骨質(zhì)疏松終身防治觀念，并把它切實(shí)落實(shí)到實(shí)踐中是刻不容緩的舉措。骨質(zhì)疏松防治的首要關(guān)鍵是預(yù)防骨丟失的出現(xiàn)，第二是阻止骨丟失發(fā)展到骨折，第三是對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)骨折的患者進(jìn)一步治療。傳統(tǒng)的骨質(zhì)疏松防治更多關(guān)注發(fā)病后的老年病人，而根據(jù)文獻(xiàn)綜述法，本文查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，提出骨質(zhì)疏松終身防治的觀念，觀念強(qiáng)調(diào)在人的一生的各個(gè)時(shí)期，根據(jù)各個(gè)時(shí)期身體發(fā)育的生理規(guī)律和特點(diǎn)，來進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)策處理，力求讓骨質(zhì)疏松的防治效果最大化。

根據(jù)人的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律，人的一生可以粗略分為兒童少年期，成年期，老年期。各時(shí)期對(duì)骨質(zhì)疏松的防治有不同的特點(diǎn)。

1 兒童少年期的初級(jí)預(yù)防

有這樣的一種觀念，認(rèn)為最好的防守是攻擊。這種觀念對(duì)于骨質(zhì)疏松的預(yù)防同樣有效。目前我們對(duì)骨質(zhì)疏松大部分的關(guān)注點(diǎn)都集中在成年后期去盡可能減少骨的重吸收，但如果我們有機(jī)會(huì)干預(yù)得更早，比如在骨建設(shè)期就開始干預(yù)，此后骨的吸收和沉積過程中形成的骨密度理論上會(huì)更高。并且有研究表明，在人生第二個(gè)十年，是人骨峰值骨密度形成的最重要的時(shí)期，如果青春期的峰值骨量比平均值高10%，那患者患骨質(zhì)疏松的時(shí)間將會(huì)推遲13年[2]。很多方法可以讓峰值骨量更加優(yōu)秀，比如遺傳，胚胎干預(yù)，飲食習(xí)慣，性別，激素影響，生活習(xí)慣和機(jī)械刺激。

1.1 胚胎干預(yù)

近期，一些研究表明峰值骨量的獲得其實(shí)從胚胎時(shí)期就開始。這些研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒低出身體重和未來低骨密度有關(guān)系，同時(shí)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)還有增加的可能[3]。Martin等人研究發(fā)現(xiàn)鈣通道轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-胎盤RNA的表達(dá)，會(huì)影響到25-羥維生素D的水平，并且它和新生兒的骨密度有關(guān)系。此外，如果懷孕的母親吸煙，母體維生素D不足，缺乏運(yùn)動(dòng)都會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育期間骨礦物質(zhì)的獲得產(chǎn)生不利的影響。所以對(duì)孕婦進(jìn)行科學(xué)的教育并且適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)孕期的機(jī)體維生素D的水平，是骨質(zhì)疏松防治的第一步。

1.2 遺傳效應(yīng)

目前遺傳對(duì)骨質(zhì)疏松影響的研究正在不斷發(fā)展。遺傳因素對(duì)骨量變化的影響高達(dá)60-90%。盡管基因的構(gòu)造是人為暫時(shí)不可更改的，但是環(huán)境因素確實(shí)可以與不同的基因相互影響，產(chǎn)生不同的效應(yīng)。Lorentzon等人的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶基因（catechol-O-methyltransferase，COMT)。又有研究關(guān)注運(yùn)動(dòng)和雌激素受體α之間的相互關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，只有具有此基因雜合子的女性展現(xiàn)出骨密度和運(yùn)動(dòng)水平有關(guān)系。隨著發(fā)育遺傳學(xué)的發(fā)展，對(duì)人類骨質(zhì)疏松易感基因的認(rèn)知，可以允許我們有目的進(jìn)行生活方式的介入干預(yù)，采用那些更有可能有益處的行為調(diào)整方式。

1.3 飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2006年的臨床健康指導(dǎo)報(bào)告指出，對(duì)兒童進(jìn)行鈣攝取的評(píng)估和推薦兒童進(jìn)行體育活動(dòng)對(duì)從終身防治骨質(zhì)疏松的角度來說是非常重要的。研究表明循環(huán)中鈣的峰值出現(xiàn)年齡，男女有差異，女性是在12.5歲，男性是在14歲，所以在這個(gè)年齡階段進(jìn)行飲食的干預(yù)尤為重要。發(fā)達(dá)國(guó)家近期國(guó)民健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示的兒童期滿足規(guī)定的鈣的攝取量的結(jié)果卻不容樂觀。從2003年到2006年間，僅有15%的9-13歲的女孩，和低于10%的14-18歲的女孩，滿足建議的飲食攝入量。相比而言，處于相同年齡階段的男孩，滿足建議飲食攝取量標(biāo)準(zhǔn)的百分比要高一些，但是仍然達(dá)不到優(yōu)秀，多集中在9-13歲這個(gè)年齡階段。最近，美國(guó)醫(yī)藥研究院公布了最新的關(guān)于鈣和維生素D的膳食參考攝取量。根據(jù)年齡的不同，鈣的每日推薦攝取量從700-1300mg/天，維生素D的推薦攝取量每天600-800U/天。這份研究報(bào)告指出，盡管大部分人滿足每天攝取量的平均要求，但這個(gè)要求實(shí)際還是要比推薦每日所需的劑量要低，9-18歲的女孩的飲食鈣攝取仍然不足。有很多關(guān)于飲食鈣的相關(guān)研究和對(duì)照試驗(yàn)，以及關(guān)于兒童和成年人鈣補(bǔ)充的數(shù)據(jù)分析都充分顯示，鈣對(duì)骨密度的增加和保持有積極作用。一項(xiàng)關(guān)于154名男性和女性的實(shí)驗(yàn)顯示，與不鍛煉的對(duì)照組相比，鍛煉可以讓人的骨密度增加8-10%。并有實(shí)驗(yàn)表明，進(jìn)行體育鍛煉會(huì)使人具有更大的骨骼尺寸。

2 成年人的骨質(zhì)疏松預(yù)防

對(duì)兒童少年建議的飲食干預(yù)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)于成年人同樣有效，并且還要注意停止吸煙和限量飲酒。

2.1 鈣和維生素的補(bǔ)充

作為成年人骨質(zhì)疏松防治的手段之一，鈣和維生素D的補(bǔ)充，是骨質(zhì)疏松學(xué)，免疫學(xué)，心臟病學(xué)領(lǐng)域研究最多的內(nèi)容。研究已經(jīng)表明鈣劑補(bǔ)充可以增加骨密度，只是鈣劑對(duì)抗骨折是否有益處還不是很明確。因?yàn)樾枰髽颖救z查，所以個(gè)體隨機(jī)實(shí)驗(yàn)去評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)是很難的。通過數(shù)據(jù)庫檢索到的45項(xiàng)關(guān)于單獨(dú)補(bǔ)充維生素D或維生素D和鈣一起，和安慰劑對(duì)比的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)为?dú)使用維生素D并沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)防止骨折很有成效，然而維生素D和鈣劑一起補(bǔ)充卻減少了髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Bischoff-Ferrari等人的研究報(bào)道防治骨折的維生素D補(bǔ)充的劑量需要超過每天400IU。最近又有報(bào)道如果單獨(dú)使用鈣劑，心肌梗塞的機(jī)會(huì)會(huì)增加，并且需要注意這些鈣并非飲食鈣，而是單獨(dú)的鈣補(bǔ)充劑。所以更推薦使用飲食鈣的補(bǔ)充并增加維生素D一起混合使用，來作為成年人飲食干預(yù)的建議。

2.2 身體鍛煉

因?yàn)楦鞣N運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式的本質(zhì)，干預(yù)的時(shí)間長(zhǎng)短，研究的人群不同，因此要對(duì)運(yùn)動(dòng)防治骨質(zhì)疏松的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，是一件很困難的事情。有八項(xiàng)關(guān)于散步6-24個(gè)月不等的研究顯示，散步對(duì)脊柱的骨密度的增加沒有明顯的影響，但可以使股骨頸的骨密度明顯的增加[16]。只是目前還存在一些不一致的觀點(diǎn)。有一份分析了18項(xiàng)關(guān)于絕經(jīng)后婦女的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的綜述報(bào)道：有氧，負(fù)重，抗阻力運(yùn)動(dòng)可以提高腰脊柱的骨密度。另有一些研究也表明負(fù)重訓(xùn)練對(duì)骨密度和減少骨折風(fēng)險(xiǎn)有幫助。

2.3 吸煙和酒精消耗

目前，研究已經(jīng)證實(shí)長(zhǎng)期吸煙會(huì)明顯增加髖部的骨折風(fēng)險(xiǎn)，并有研究發(fā)現(xiàn)吸煙會(huì)減少骨密度。關(guān)于攝取酒精和骨密度關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期高頻飲酒會(huì)減少骨密度，酒精攝取劑量和骨密度反向關(guān)系，相對(duì)而言，高劑量的啤酒攝取對(duì)骨密度的影響較小。

3 老年期骨質(zhì)疏松防治

進(jìn)入老年期，骨質(zhì)疏松不僅會(huì)表現(xiàn)出腿部無力的癥狀，還會(huì)出現(xiàn)因跌倒等因素造成骨折增加的風(fēng)險(xiǎn)。很多因素會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)包括過去有跌倒史，年齡，腿部無力，步態(tài)，平衡問題，精神科藥物的使用，認(rèn)知問題，視力障礙，關(guān)節(jié)炎和體位性低血壓等。因此，老年期骨質(zhì)疏松的干預(yù)，除了成年期的措施，還需要特別關(guān)注跌倒的預(yù)防。通過醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫一項(xiàng)總結(jié)了111項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)分析表明；一些干預(yù)跌倒的措施是有效的。例如，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目里的太極可以明顯降低跌倒率和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)；在維生素D的水平降低時(shí)，維生素D的補(bǔ)充對(duì)于跌倒的防治是有效的；對(duì)于視力障礙的患者家庭安全干預(yù)措施也是很有效果。有精神藥物服用的患者，不再服用如苯二氮一類的精神藥物可也以降低跌倒出現(xiàn)率，但是不能降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

4 骨質(zhì)疏松的篩查

為了更好的防治骨質(zhì)疏松，對(duì)高危人群定期進(jìn)行骨質(zhì)疏松篩查是必須的。目前對(duì)骨質(zhì)疏松篩查的手段有很多種，常見的有骨質(zhì)疏松評(píng)估表，骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，骨密度測(cè)試等。年齡、性別、種族、民族、體重指數(shù)、陳舊骨折，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，吸煙狀況，骨折史、家族史，髖部骨折史，糖皮質(zhì)激素使用史，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，吸煙史、酗酒史都是骨質(zhì)疏松篩查關(guān)注的重要因素。

5 藥物干預(yù)

對(duì)于篩查出已確診骨質(zhì)疏松的患者，我們需要根據(jù)骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度進(jìn)行藥物干預(yù)。目前已經(jīng)有很多藥物可以用于阻止骨丟失，限制骨折進(jìn)一步發(fā)展，比如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦、降鈣素、雷洛昔芬、特立帕肽、狄諾塞麥。盡管激素治療已經(jīng)被證實(shí)可以減少骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但我們?nèi)匀唤ㄗh，首選其他的非雌激素藥物治療骨質(zhì)疏松，因?yàn)榧に靥娲煼〞?huì)增加心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。但須注意目前已經(jīng)出現(xiàn)一些關(guān)于長(zhǎng)期服用這些藥物的副作用影響的報(bào)道，如何更好使用藥物治療骨質(zhì)疏松，盡可能的減少副作用對(duì)人體的傷害，是未來藥物干預(yù)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展方向。

6 結(jié)論

總之，骨質(zhì)疏松終身防治觀的建立因其縱貫人的一身的各個(gè)生理期，需要根據(jù)各個(gè)時(shí)期人的身體發(fā)育特點(diǎn)來進(jìn)行針對(duì)性防治，并注意個(gè)體差異。在21世紀(jì)對(duì)健康要求越來越高的今天，普及并推廣骨質(zhì)疏松終身防治觀有助于提高老年人群的生活質(zhì)量。

［1］Kanis JA.Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis：synopsis of a WHO report.WHO Study Grou[J]p.Osteoporos Int 1994;4：368-381.

［2］Hernandez CJ,Beaupre GS,Carter DR.A theoretical analysis of the relative influences of peak BMD,age-related bone loss and menopause on the development of osteoporosis[J].Osteoporos Int 2003;14：843-847.

［3］Baird J,Kurshid MA,Kim M,et al.Does birthweight predict bone mass in adulthood?A systematic review and meta-analysis[J].Osteoporos Int 2010.[Epub ahead of print]