黃載文,楊開杰

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣西 欽州 E-mail:zw62369@sohu.com)

數(shù)字減影腦血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是在注射造影劑后進(jìn)行X線攝影,可顯示腦內(nèi)的動(dòng)脈循環(huán)與靜脈循環(huán)。通過數(shù)字減影處理 ,注射少量造影劑就能獲得高分辨率的成像。數(shù)字減影腦血管造影對(duì)CT與MRI能起補(bǔ)充作用,可以清晰顯現(xiàn)出顱內(nèi)血管病變的位置及其血液供應(yīng)情況。對(duì)診斷動(dòng)脈的狹窄或閉塞、先天性血管缺失、動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈畸形來說,腦血管造影術(shù)仍被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。同時(shí)也是血管內(nèi)介入治療最終術(shù)前評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]。我院自2006年來共開展腦血管造影術(shù)278例,全部成功,取得較好效果,現(xiàn)將操作體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者278例均為我科2006年4月～2011年1月的住院患者。其中男156例,女 122例,年齡 24～83(61.2±12.5)歲。術(shù)前診斷:后循環(huán)缺血132例,短暫性腦缺血發(fā)作71例,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血45例,非高血壓性腦出血12例,癥狀性癲癇18例。并發(fā)癥:術(shù)中癲癇大發(fā)作2例,術(shù)中腦血管痙攣11例,術(shù)后穿刺部位滲血27例,術(shù)后皮膚過敏1例。

2 操作體會(huì)

2.1 操作前準(zhǔn)備 ①手術(shù)同意書:將全腦血管造影的在疾病診斷中的重要價(jià)值及腦血管造影可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的發(fā)生率詳細(xì)列出,告知患者。過分強(qiáng)調(diào)腦血管造影的危險(xiǎn)性可能會(huì)使患者過度懼怕而不敢做造影,從而影響病人的最大利益。因此術(shù)前與患者及家屬積極交流,建立良好關(guān)系,并簽署手術(shù)同意書。②常規(guī)術(shù)前檢查:包括血、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖及胸部X線片、頭顱CT/M RI/M RA等資料。③特別強(qiáng)調(diào)患者藥物過敏史:因目前非離子點(diǎn)水溶液造影劑不要求做碘過敏試驗(yàn),但從醫(yī)療安全角度我們還是常規(guī)做碘過敏試驗(yàn)。如有其他藥物過敏史,術(shù)前用造影擬使用的造影劑1ml靜脈注射,觀察患者有無心慌、氣促、蕁麻疹及球結(jié)膜充血等過敏體征。本組有1例已行碘過敏試驗(yàn),術(shù)后仍發(fā)生雙側(cè)手指局灶性過敏性皮疹。④患者教育:向患者簡明扼要介紹操作過程,注射造影劑時(shí)可能體驗(yàn)到的感受以及可能發(fā)生的并發(fā)癥與對(duì)策。預(yù)先告知會(huì)使患者在造影過程中更易耐受。告知患者在造影中保持一定體位不變,屏氣及不做吞咽動(dòng)作的道理,以取得患者配合,獲得清晰的影像。⑤術(shù)前用藥:手術(shù)前2天開始口服尼莫地平,手術(shù)前夜予口服阿普唑侖,手術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥,癲癇患者手術(shù)前夜及手術(shù)當(dāng)天按時(shí)口服抗癲癇藥物。⑥患者上檢查床后即建立一條靜脈輸液通道,在緊急時(shí)刻是一條生命線。同時(shí)給患者連接上多功能監(jiān)護(hù)儀,術(shù)中全程監(jiān)測(cè),專人管理。⑦器械及藥物準(zhǔn)備:術(shù)中要用的器械及藥物(包括緊急時(shí)刻用的搶救藥物)清點(diǎn)備好。

2.2 操作方法及程序 ①常規(guī)雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)消毒鋪單,暴露右側(cè)腹股溝部。②連接2套動(dòng)脈加壓持續(xù)滴注器(其中1個(gè)與動(dòng)脈鞘連接,另一個(gè)與Y形閥支臂的三通連接)。接高壓注射器并抽吸造影劑。所有連接裝置要求無氣泡。肝素鹽水沖洗造影管。應(yīng)用動(dòng)脈加壓持續(xù)滴注持續(xù)沖洗動(dòng)脈鞘及導(dǎo)管,結(jié)合全身肝素化,可在很大程度上預(yù)防動(dòng)脈橋及導(dǎo)管內(nèi)形成血塊,可省去不間斷地用肝素鹽水沖洗動(dòng)脈鞘及導(dǎo)管的程序,同時(shí)使用Y形閥導(dǎo)絲不用完全拔出,以及Y形閥支臂的三通連接高壓注射器,整個(gè)操作過程不用斷開,即節(jié)省時(shí)間亦可大大減少反復(fù)斷開管道引起空氣進(jìn)入。③采用Seldinger技術(shù)[3],穿刺選腹股溝韌帶中下2～3cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處。2%利多卡因局部浸潤麻醉,進(jìn)針角度與皮膚呈30°～45°。見到活躍的動(dòng)脈回血后,插入短導(dǎo)絲,透視明確導(dǎo)絲已到位后,在短導(dǎo)絲的輔助下置入動(dòng)脈鞘。持續(xù)滴注調(diào)節(jié)。④置入動(dòng)脈鞘后及全身肝素化(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血除外)。肝素化的方法可參照如下方法:首次劑量每公斤體重2/3mg經(jīng)脈注射,1h后在予以半量,2h后再加1/4量,以后每隔1h追加前次劑量的半量,若減到10mg時(shí),每隔1h予以10mg。⑤在透視下依次行主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈造影。自主動(dòng)脈弓自下而上逐級(jí)造影。老年患者尤其血管迂曲者,均應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)導(dǎo)管,以減少導(dǎo)管頭部對(duì)血管壁的摩擦避免斑塊。血管分叉處盡量在路徑圖上進(jìn)導(dǎo)管,看清前面血管再進(jìn)導(dǎo)管,既安全又準(zhǔn)確。注射器與街頭或?qū)Ч苓B接時(shí),讓血少許流出,注射器盡量排完空氣,推注時(shí)垂直向上,這一方法可減少空氣進(jìn)入導(dǎo)管的可能性。⑥造影結(jié)束后用魚精蛋白中和肝素鈉(1～1.5mg魚精蛋白可對(duì)抗1mg肝素鈉)。肝素中和后10～20min后拔鞘。壓迫穿刺部位15～20min后加壓包扎。

2.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后保持穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)8h,臥床24h。觀察血壓、脈搏、尿量,觀察穿刺部位有無出血、血腫,檢測(cè)穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、溫度及功能情況。2h內(nèi)每15min觀察一次,2h后每2h觀察一次,24h后無異常去除加壓包扎,穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒,紗布覆蓋,可下床行走。②適當(dāng)予以抗生素。③鼓勵(lì)患者大量飲水以促進(jìn)造影劑排出。

2.4 并發(fā)癥 本組有7例穿刺部位滲血,原因考慮為拔鞘時(shí)壓迫穿刺部位的力度和方向控制不好或加壓包扎不緊所致[4]。將檢查床調(diào)至最低雙手垂直往下壓迫可控制好力度和方向,然后用彈力膠布加壓包扎應(yīng)該能避免。本組有2例術(shù)前診斷非癲癇的患者手術(shù)中出現(xiàn)癲癇發(fā)作,估計(jì)與腦血管痙攣有關(guān)。本組有11例術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣。雖然病人手術(shù)前2天均口服尼莫地平預(yù)防術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣,但術(shù)中仍發(fā)生腦血管痙攣,原因考慮與導(dǎo)管操作不當(dāng)有關(guān),如導(dǎo)管頭貼血管壁或插得過深有關(guān)[5],比如頸內(nèi)動(dòng)脈造影插至頸動(dòng)脈竇過一點(diǎn)就行。我們發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管插入過深易引起血管痙攣。本組沒有發(fā)生血栓形成或栓塞,血管破裂出血引起的死亡、偏癱、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥,取得較好效果。

[1]劉鳴,謝鵬.神經(jīng)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:23.

[2]張姝娟,袁軍,郭建雄,等.數(shù)字減影血管造影分析短暫性腦缺血發(fā)作患者供血腦動(dòng)脈病變的情況[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(1):53.

[3]蒙云.數(shù)字減影全腦血管造影臨床分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(5B):120-121.

[4]Villablanca JP,Rodriguez FJ,Stockman T,et al.MDCT angiography for detection and quantification of small intracranial and intracranial arteries:comparison with conventional catheter angiography[J].AJRAm J Roentgenol,2007,188(2):593-602.

[5]周新民.全腦血管造影500例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,10(10):44-46.