黃寧玉，楊 凌

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

充分利用臨床病歷資源開展案例式教學(xué)

黃寧玉，楊 凌

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

臨床教學(xué)；病歷資源

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)的重要階段，醫(yī)學(xué)是精英教育，具有嚴謹性和邏輯性。在本科臨床專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，學(xué)生經(jīng)過醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及公共課程的學(xué)習(xí)后，要步入占學(xué)習(xí)時間1/2的臨床教學(xué)。隨著近十余年我國高等教育的改革發(fā)展，我國的高等教育已步入大眾化階段，在校大學(xué)生規(guī)模居世界之首，成為了高等教育的大國，而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)規(guī)模也隨之?dāng)U大。在有限的醫(yī)學(xué)教育資源前提下，如何保證臨床專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，各醫(yī)科院校及附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院都在積極探索應(yīng)對策略，如：創(chuàng)造條件讓學(xué)生早期接觸臨床，建設(shè)并不斷完善臨床技能培訓(xùn)中心以加強對學(xué)生動手能力的培養(yǎng)；開設(shè)人文社科類選修課以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)；開展以問題為中心的學(xué)習(xí)（PBL）和以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）等教學(xué)方法，充分利用現(xiàn)代化教學(xué)手段加強教學(xué)效果，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的形象、直觀等特點。而作為附屬醫(yī)院的臨床課教學(xué)，則應(yīng)充分利用臨床病例資料來幫助學(xué)生學(xué)好專業(yè)課，培養(yǎng)臨床思維。經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累，有些初步的想法和體會與大家分享。

一、病例使用在臨床教學(xué)中的作用和優(yōu)勢

1．開展案例式教學(xué) 臨床課教學(xué)離不開醫(yī)院的臨床場所和臨床病例。傳統(tǒng)的臨床課教學(xué)應(yīng)該是師帶徒的模式，醫(yī)科院校所屬的教學(xué)基地有足夠的實際病人可用于教學(xué)。醫(yī)學(xué)生在學(xué)校經(jīng)過理論課的講授、基本掌握了基礎(chǔ)知識后，要由臨床教師帶到病房，從病人身上學(xué)習(xí)基本技能及培養(yǎng)臨床思維，因此，病人資源是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要教學(xué)資源。然而，隨著醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的擴大及醫(yī)療衛(wèi)生知識普及后，病人的維權(quán)意識增強，學(xué)生在學(xué)習(xí)期間能夠接觸到的病人相對受限，因此，只有充分利用病歷資料來彌補其不足。

2．完善和充實學(xué)習(xí)內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)的時間有限，由于教學(xué)內(nèi)容要求，各臨床學(xué)科學(xué)生都要進行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，這樣就可能由于時間差而錯過了部分必學(xué)內(nèi)容的病例，病歷的使用就可以讓學(xué)生完整的學(xué)習(xí)到知識。

3．培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會總結(jié)歸納，撰寫文章和初步的科研能力。臨床思維的培養(yǎng)是一個漫長的過程，但學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，可充分利用所在醫(yī)院的病歷資料，認真深入地學(xué)習(xí)、思考、總結(jié)，以自己初步的專業(yè)知識，學(xué)會邏輯思維，學(xué)生可以把醫(yī)院的病案室視為一種不可多得的學(xué)習(xí)場所和途徑。

二、收集、整理臨床病歷，為教學(xué)儲備資源。臨床病歷的收集、整理，是實施CBL的基礎(chǔ)和前提，一個優(yōu)秀的臨床教師最大的特點就是擁有豐富的病例資源以及能夠綜合利用這些資源以提高教學(xué)質(zhì)量的能力。

1．臨床教研室的病歷登記制度：按病種類型登記科室的病例，有利于方便、快捷地使用病歷資料。這些可以用于臨床教學(xué)，也是對科室的業(yè)務(wù)工作業(yè)績的記載。

2．醫(yī)院的病案室在教學(xué)中起到了主導(dǎo)的作用，因為全院的出院患者病歷最終都將歸到病案室保管，病種全、病歷多、環(huán)境好，學(xué)生需要的病種基本上都能通過電腦檢索到。

三、科學(xué)使用病歷資料，開展案例式教學(xué)。

臨床病歷是醫(yī)院醫(yī)療工作的真實記錄，具有重要的法律效應(yīng)，同時，也是醫(yī)學(xué)教育必不可少的重要教學(xué)資源，在進行案例式教學(xué)中，應(yīng)科學(xué)使用病歷資料，才能達到圓滿的教學(xué)效果。

1．任課教師在認真?zhèn)湔n的基礎(chǔ)上，初步確定使用病歷的計劃。CBL教學(xué)其實也是一種教和學(xué)互動的方法，在教師的引導(dǎo)下，沿著病人的病情發(fā)展變化，考慮肌體發(fā)生了什么形態(tài)、生理及功能變化，如何確定依據(jù)是什么？存在的問題、需解決的問題等。如：在一個寒冷的冬天，一男子酗酒后騎車，摔倒在街頭，第二天上午被人發(fā)現(xiàn)后送到醫(yī)院，醫(yī)生在對其進行檢查后發(fā)現(xiàn)該男子血中酒精濃度超標，右下肢股骨骨折，面部及四肢末端被凍傷。提出的問題是：該患者的初步診斷？進一步的檢查？初步的治療措施？類似這種病例一般不多見，因為涉及多個組織器官的多種病變，但對教學(xué)很有價值，因此，要作為典型病例收藏和使用。

2．培養(yǎng)和誘導(dǎo)學(xué)生的主觀能動性，結(jié)合自己的專業(yè)知識基礎(chǔ)主動思考問題。對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高年級（四年級）學(xué)生，以“讀書報告會”的形式，讓學(xué)生組成學(xué)習(xí)小組，根據(jù)所布置的主題通過查閱資料，調(diào)閱和總結(jié)病歷資料，提出自己對已定學(xué)術(shù)主題的看法、觀點和態(tài)度，有利于學(xué)生臨床思維和職業(yè)道德的培養(yǎng)。如：一組學(xué)生的命題為“我國風(fēng)濕性心臟病的現(xiàn)狀及思考”同學(xué)們在查閱了該病的發(fā)生發(fā)展、病理生理變化及對人體健康的危害等相關(guān)資料后，專門查閱了所在醫(yī)院近十年的“風(fēng)心病”病歷資料，最后，同學(xué)們得出結(jié)論和思考是：“風(fēng)心病”的發(fā)生與我國醫(yī)療衛(wèi)生工作相對不足的因素有關(guān)，因為有80%的病人來自農(nóng)村，而且重癥病例也多為農(nóng)村人口，所以，提示我國的醫(yī)療資源分布不均，基層需要良好的醫(yī)療服務(wù)。發(fā)言的同學(xué)還呼吁同學(xué)們畢業(yè)后回到家鄉(xiāng)，深入基層，踏踏實實為維護人民健康服務(wù)。

3．CBL與PBL有機配合，強化臨床教學(xué)效果。師生互動是臨床教學(xué)的普遍方式，在一門臨床課的教學(xué)基本完成后，采取以小組為單位，布置病案讓學(xué)生先自學(xué)后到課上討論。學(xué)生可互問互答，也可以正反兩方來辯論，最后由教師點評，這樣的教學(xué)效果很深刻，學(xué)生受益大。

總之，隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)的改革發(fā)展，以及社會經(jīng)濟發(fā)展及人類進步，醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)質(zhì)量是全社會關(guān)注的焦點，而臨床教學(xué)中如何合理利用優(yōu)質(zhì)資源提供學(xué)生動手能力機會和培養(yǎng)臨床思維是附屬醫(yī)院教學(xué)永遠的主題?？茖W(xué)、合理、綜合管理及使用臨床病歷資料幫助學(xué)生學(xué)習(xí)，提高臨床教學(xué)質(zhì)量是一種最方便、有效的方法。在開展案例式教學(xué)當(dāng)中，要特別注意精選、優(yōu)選病歷，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，培養(yǎng)具有良好邏輯規(guī)律的臨床思維。因此，對臨床病歷的收集、關(guān)注和使用是每位臨床教師的基本手段。作為醫(yī)院的病歷管理部門也應(yīng)配合臨床教學(xué)活動，主動積極的做好服務(wù)工作，共同培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才。

R197.323

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1006-4141（2012）03-0303-02

2012-02-24

黃寧玉（1965～）女，畢業(yè)于云南省教育學(xué)院計算機專業(yè)，工程師，從事病案信息技術(shù)與病案管理工作5年。