周文君，周 鷹，姜永前，張學(xué)艷，陳金磊，顧 娟

（1.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院衛(wèi)生信息管理教研室，江蘇鹽城 224006；2.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院呼吸科 224005）

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是臨床常見慢性呼吸道疾病。近年來，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)增加趨勢［1－2］。1995年全球支氣管哮喘防治會議提出了哮喘控制目標，實踐證明，如果認真貫徹該會議精神，大多數(shù)哮喘患者的病情可以得到有效控制［3－5］。然而，從目前研究來看，全球哮喘患者達到該會議控制目標的狀況并不理想［6］。生命質(zhì)量是全面反映患者健康情況的指標［7］，其對臨床療效的評價將更加客觀、全面。支氣管哮喘對患者生命質(zhì)量的影響，體現(xiàn)在身體、心理、生活環(huán)境、工作等多方面［8］。本研究對哮喘患者生命質(zhì)量進行評價，并分析其影響因素，旨在為提高患者的生命質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年1月在鹽城市第一人民醫(yī)院就診的哮喘患者114例，其中男56例，女58例；年齡16～78歲，平均（46.2±18.3）歲。其中，16～20歲6例，占5.3%；21～30歲23例，占20.2%；31～40歲29例，占25.4%；41～50歲33例，占28.9%；51～60歲21例，占18.4%；≥60歲2例，占1.8%。其中未接受過用藥監(jiān)督的42例，占36.8%，接受過監(jiān)督的72例，占63.2%。未接受過用藥指導(dǎo)的11例，占9.6%，接受過用藥指導(dǎo)的103例，占90.4%。納入標準：（1）哮喘慢性持續(xù)期嚴重程度分級大于或等于Ⅱ級；（2）愿意接受吸入激素等長期控制藥物治療；（3）患病時間大于或等于1年；（4）激素吸入劑使用時間大于或等于1個月。排除標準：（1）并發(fā)心、腦、肝、腎等嚴重慢性疾??；（2）無需使用長期控制藥物的Ⅰ級哮喘者；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）職業(yè)性哮喘；（5）意識或精神障礙，不能清楚表達意愿者；（6）伴發(fā)其他可能影響患者生命質(zhì)量的疾病。

1.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查方法。問卷由研究人員在查閱文獻的基礎(chǔ)上，在臨床專家、統(tǒng)計專家的指導(dǎo)下多次修改而成。問卷內(nèi)容效度的CVI系數(shù)為0.83～0.91；預(yù)實驗調(diào)查20例哮喘患者，間隔2周重測，問卷信度為0.87?？梢哉J為問卷內(nèi)容全面，設(shè)計合理，能較好體現(xiàn)本次調(diào)查目的。統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，患者在調(diào)查開始前均簽署知情同意書。本次調(diào)查共發(fā)放問卷122份，回收116份，回收率95.1%。其中有效問卷114份，有效率98.3%。問卷調(diào)查時間為5～10min。

1.3 生命質(zhì)量的評分 采用成人哮喘生命質(zhì)量評分表（asthma quality of life questionnaire，AQLQ）［2］，包括回避刺激物、活動受限、哮喘癥狀、刺激物反應(yīng)、心理情緒、對疾病的擔(dān)心，共6個領(lǐng)域33個條目。評分采取Likert 5分制，每個題目最低1分，最高5分?？偡肿畹?3分，最高165分。分值越高，說明患者的生命質(zhì)量越好。

1.4 用藥依從性的判斷標準 采用哮喘控制測試表（asthma control test，ACT）。目前，每日吸入的劑量、次數(shù)（是否完全遵照醫(yī)囑，小于治療方案劑量的為依從性差）。醫(yī)生根據(jù)患者使用都保裝置的正確程度進行打分（分為完全正確、比較正確、不正確、完全不正確4個等級，分別賦值為4、3、2、1分）。在調(diào)查前1個月每天用藥的藥量、次數(shù)、時間及堅持用藥情況是否遵照醫(yī)囑要求（分為完全做到、基本做到、偶爾做到、根本未做到4個級別，分別賦值為4、3、2、1分）。上述5項中全部得分為4分的為依從性非常好；有1項得分小于或等于2分的為依從性差；2項得分小于或等于2分的為依從性非常差；其他未依從性比較好。

表1 是否用藥指導(dǎo)下生命質(zhì)量評分的比較（）

表1 是否用藥指導(dǎo)下生命質(zhì)量評分的比較（）

1 14.23±4.29 20.13±4.76117.23±19.81否14.21±3.27 15.28±6.54 17.68±4.38 14.43±6.94 13.07±5.16 15.19±3.98 91.19±13.29 t 4.282 4.381 5.892 5.972 0.678 4.562 6.378 P指導(dǎo) 回避刺激物 活動受限 心理情緒 哮喘癥狀 對疾病擔(dān)心 刺激物反應(yīng) 總分是19.23±3.87 21.39±5.98 23.81±4.92 22.69±7.00.007 0.006 0.000 0.000 0.896 0.001 0.000

表2 是否用藥監(jiān)督下生命質(zhì)量評分的比較（）

表2 是否用藥監(jiān)督下生命質(zhì)量評分的比較（）

7 14.28±3.91 21.13±4.56123.79±16.29否15.29±4.17 15.56±6.69 18.23±5.54 18.87±5.49 12.33±5.68 15.26±4.38 97.83±4.49 t 4.951 6.329 5.493 3.982 0.782 5.832 11.837 P監(jiān)督 回避刺激物 活動受限 心理情緒 哮喘癥狀 對疾病擔(dān)心 刺激物反應(yīng) 總分是21.63±3.98 21.38±5.56 24.17±4.18 23.63±4.50.005 0.000 0.002 0.006 0.693 0.000 0.000

表3 不同用藥依從性的生命質(zhì)量評分的比較（）

表3 不同用藥依從性的生命質(zhì)量評分的比較（）

用藥依從性生命質(zhì)量評分F P非常差 差 好 非常好回避刺激物 16.48±5.47 18.39±4.97 22.36±4.26 25.37±3.96 7.8920.007活動受限 14.47±6.97 16.23±7.16 23.37±6.12 26.72±5.59 11.6930.001心理情緒 16.91±5.45 17.89±4.47 23.26±3.98 26.65±3.49 8.9340.005哮喘癥狀 14.49±6.34 18.93±8.57 24.95±4.95 26.79±3.81 11.8910.000對疾病擔(dān)心 12.97±3.84 14.56±2.38 13.88±4.69 16.32±3.88 3.8410.047刺激物反應(yīng) 14.82±5.76 17.98±4.45 21.33±3.59 23.56±4.67 9.1340.003總分 92.23±22.86 105.38±23.46 124.69±15.39 133.29±26.58 23.1870.000

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，是否用藥指導(dǎo)、監(jiān)督下生命質(zhì)量評分的比較采用t檢驗。不同用藥依從性患者的生命質(zhì)量評分的比較采用F檢驗。哮喘患者ACT得分、認知水平、依從性評分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)檢驗。哮喘患者生命質(zhì)量影響因素的多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，以哮喘患者生命質(zhì)量總分為應(yīng)變量，≤85分為0，＞85分為1。考慮到因素之間的相互影響，為控制潛在混雜因素對分析結(jié)果的影響，將所有研究因素都納入到Logistic回歸分析中去，采用強制納入法，擬合回歸方程。規(guī)定引入水平為0.05，剔除水平為0.10。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者用藥依從性狀況 患者用藥依從性好的24例，占21.1%；依從性較好的39例，占34.2%；依從性差的21例，占18.4%；依從性非常差的30例，占26.3%。曾經(jīng)接受過用藥監(jiān)督的患者的依從性顯著優(yōu)于未接受過監(jiān)督者（Z＝14.375，P＝0.000）；曾經(jīng)接受過用藥指導(dǎo)的患者的依從性顯著優(yōu)于未接受過指導(dǎo)者（Z＝16.782，P＝0.000）。

2.2 是否用藥指導(dǎo)下生命質(zhì)量評分的比較 是否進行用藥指導(dǎo)下的患者比較，對疾病擔(dān)心差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；是否進行用藥指導(dǎo)下的患者比較，回避刺激物、活動受限、心理情緒、哮喘癥狀、刺激物反應(yīng)、生命質(zhì)量總分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 是否用藥監(jiān)督下生命質(zhì)量評分的比較 是否進行用藥監(jiān)督下的患者比較，對疾病擔(dān)心差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；是否進行用藥監(jiān)督下的患者比較，回避刺激物、活動受限、心理情緒、哮喘癥狀、刺激物反應(yīng)、生命質(zhì)量總分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 不同用藥依從性患者的生命質(zhì)量評分的比較 生命質(zhì)量總分及各領(lǐng)域得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。用藥依從性好的患者生命質(zhì)量評分高于用藥依從性差的患者。見表3。

表4 哮喘患者ACT得分、認知水平、依從性評分的相關(guān)性（r）

2.5 哮喘患者ACT得分、認知水平、依從性評分與生命質(zhì)量的相關(guān)性 認知水平與依從性評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ACT得分與依從性評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。ACT得分與生命質(zhì)量各領(lǐng)域及生命質(zhì)量總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；認知水平與回避刺激物、活動受限得分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；依從性評分與生命質(zhì)量各領(lǐng)域及生命質(zhì)量總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 ACT得分、認知水平、依從性評分與生命質(zhì)量的相關(guān)分析（r）

2.6 患者生命質(zhì)量的影響因素 年齡、性別、病程、教育程度、經(jīng)濟狀況、居住情況等社會人口學(xué)因素是影響患者生命質(zhì)量的重要因素，可能會對患者的認知水平和依從性評分造成混淆。因此，對以上因素進行偏相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，以上相關(guān)系數(shù)的方向均未發(fā)生改變。生命質(zhì)量的總分與認知水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)系數(shù)為0.349。心理情緒領(lǐng)域及哮喘癥狀與用藥依從性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)系數(shù)為0.497及0.412。ACT得分與回避刺激物（r＝0.439）、活動受限（r＝0.526）、心理情緒（r＝0.592）、哮喘癥狀（r＝0.457）、對疾病的擔(dān)心（r＝0.587）的相關(guān)性差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析賦值表見表6。用藥依從性、教育程度是影響患者生命質(zhì)量總分的保護因素，病程是影響患者生命質(zhì)量總分的危險因素。見表7。

表6 多因素分析賦值表

表7 支氣管哮喘患者生命質(zhì)量的影響因素的非條件Logistic回歸分析

3 討 論

依從性是指患者按照醫(yī)囑或者處方要求用藥，如未達到要求者稱之為依從性不好［3］。疾病治愈的關(guān)鍵在于正確的用藥方法，良好的藥物和治療方案如不按醫(yī)囑使用也是不可能達到預(yù)期治療效果的。既往研究顯示，哮喘患者不按醫(yī)囑服藥的比例較高［9］，治療依從性對患者的心理情緒和哮喘癥狀影響很大［10］。治療依從性好的患者，情緒心理健康，哮喘癥狀的發(fā)生次數(shù)越少［10］。本次調(diào)查中，僅有21.1%的患者依從性好。增加患者治療的依從性是增加藥物治療效果的重要環(huán)節(jié)。

患者的認知水平高，則生命質(zhì)量的總體水平高［10］。哮喘患者癥狀控制越好，其限制活動的狀況越少，對刺激物的回避狀況越少，心理情緒愈加健康。因此，哮喘控制及依從性的好壞會直接影響到患者的心理情緒和哮喘發(fā)作。

哮喘患者中接受過用藥監(jiān)督的占63.2%，接受過用藥指導(dǎo)的占90.4%，說明醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)意識到臨床用藥指導(dǎo)的重要性，但是對患者的監(jiān)督用藥工作尚未到位，這亦是導(dǎo)致患者用藥依從性差的原因之一。

哮喘不僅是生理性疾病，亦是心理性疾病，屬于心身疾病的范疇［11］。生理性反映在由細胞組分和多種細胞（T細胞、肥大細胞、嗜酸粒細胞、氣道上皮細胞、中性粒細胞）的氣道慢性炎癥性疾?。?2］。該慢性炎癥提高了氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致廣泛多變的可逆性氣流受限出現(xiàn)，并引起氣急、喘息、咳嗽、胸悶等癥狀反復(fù)發(fā)作，常在清晨和（或）夜間發(fā)作、加劇，患者多數(shù)可以治療后緩解或自行緩解［13］。心理性反映在心理精神因素、在哮喘的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中有重要作用［13］。同時，哮喘疾病本身也可以改變患者的心理精神狀況［14］。

目前，對哮喘患者生命質(zhì)量的影響因素研究尚存在爭議。本次研究發(fā)現(xiàn)，用藥依從性是影響患者總體生命質(zhì)量的最大的影響因素，依從性愈好，生命質(zhì)量總分愈高。病程是影響患者生命質(zhì)量總分的危險因素，病程愈長，生命質(zhì)量得分愈低。教育程度是影響患者生命質(zhì)量總分的保護因素，教育程度愈高，生命質(zhì)量得分愈高。作為客觀存在的影響因素，病程及教育程度無法進行人為干預(yù)?？蓪ο颊叩挠盟幰缽男赃M行相應(yīng)指導(dǎo)和監(jiān)督，從而達到提高患者生命質(zhì)量的目的。

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