彭明清，李 敏△，李 遠(yuǎn)，彭 強(qiáng)，黃厚剛

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院：1.麻醉科；2.中心實(shí)驗(yàn)室 402160）

以股骨頭壞死、股骨頸骨折為代表的髖部手術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為老年患者的多發(fā)病，其發(fā)病原因多為外傷引起。這類(lèi)患者的麻醉常采用持續(xù)硬膜外阻滯或全身麻醉，但持續(xù)硬膜外有時(shí)麻醉作用不完善，起效時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，再因老年人常合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，就可能增加術(shù)后病死率。故尋求一種更適合老年骨科手術(shù)、安全的麻醉方法就很重要，本院自2011年8月開(kāi)展單側(cè)腰麻以來(lái)取得較好的麻醉效果。本文旨在探討單側(cè)麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉效果及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2011年8月至2012年1月髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)40例老年患者，其中男24例，女16例；年齡70～94歲，平均82.4歲，按美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ～Ⅲ級(jí)。手術(shù)種類(lèi)：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，術(shù)前檢查伴呼吸功能輕至中度受損28例，肺氣腫患者32例，高血壓心臟病24例，冠心病11例，心電圖（ECG）示ST段改變心肌缺血18例，所有患者無(wú)椎管內(nèi)穿刺禁忌證。隨機(jī)分成單側(cè)腰醉組（A組）和常規(guī)腰麻組（B組），每組20例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高及ASA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌注阿托品0.25mg，魯米那鈉50～80mg?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、心率、血壓和血氧飽和度（SpO2），在局麻下穿刺橈動(dòng)脈并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，常規(guī)吸氧，以8～10mL／min速度滴入聚明膠肽預(yù)擴(kuò)充血容量，同時(shí)實(shí)施麻醉，兩組患者患側(cè)向上，穿刺點(diǎn)均選擇L2～L3椎間隙，穿刺方向向頭側(cè)，A組腰穿針斜面向病變部位，見(jiàn)腦脊液后注射輕比重液的布比卡因2mL，布比卡因量3～8mg，速度1mL／5s，并保持此體位10～15min固定平面；B組腰穿針斜面向頭側(cè)，見(jiàn)腦脊液注入輕比重布比卡因2.0～2.5mL、用量7～10mg，速度1mL／5～10s，體位改為平臥位，記錄麻醉平面。若血壓下降＞30%或收縮壓＜90mm Hg視為低血壓，適當(dāng)靜脈給予麻黃堿10～15mg，并加快輸液速度，糾正低血壓，術(shù)中均鼻導(dǎo)管吸氧，其他情況作對(duì)癥處理。

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)和檢測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)血壓、ECG、心率、脈搏、SpO2等生命體征，并在麻醉前和手術(shù)結(jié)束及術(shù)后24h后分別抽取靜脈血測(cè)定血漿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）的濃度、血漿皮質(zhì)醇（CORT）的濃度（采用放射免疫方法），統(tǒng)計(jì)麻醉效果、麻醉平面、麻醉作用維持時(shí)間及血壓心率變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉前生命體征無(wú)明顯差異，術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果均滿意，B組血壓下降較A組血壓下降明顯（P＜0.05）；A組腰麻用藥量較B組用藥少（P＜0.05）；兩組患者麻醉起效時(shí)間和麻醉平面方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化，術(shù)前兩組的NE、E和CORT的濃度無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)畢和術(shù)后24h各時(shí)段的NE、E和CORT的濃度兩組比較A組均低于B組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者腰麻用藥、麻醉起效時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間、麻醉平面、低血壓情況比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期血漿NE、E和CORT的濃度比較（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期血漿NE、E和CORT的濃度比較（）

＊：P＞0.05，與A組比較；＆：P＜0.05，與A組比較；◇：P＜0.05，與A組比較。

223.00±28.00264.00±24.00233.00±18.00 E（pg／mL） 49.53±12.3168.43±13.1155.63±15.43 CORT（ng／mL） 81.23±14.12112.81±23.7288.43±20.52 B組 NE（pg／mL） 231.00±22.00＊ 305.00±26.00＆ 268.00±29.00◇E（pg／mL） 48.43±13.11＊ 87.23±17.42＆ 62.43±13.72◇CORT（ng／mL） 82.39±18.22＊ 147.64±23.9＆ 98.83±21.224h A組 NE（pg／mL）組別 術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后◇

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平和生活水平的提高，人類(lèi)的壽命會(huì)越來(lái)越長(zhǎng)，老年患者也越來(lái)越多，高齡患者股骨頭壞死和頸骨骨折后需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例也會(huì)相應(yīng)增加。然而，老年患者由于機(jī)體組織器官功能衰老性退變，多伴有心肺疾病、高血壓、糖尿病、心肺儲(chǔ)備功能差，同時(shí)由于高齡患者反應(yīng)遲鈍，部分患者有生理障礙（如老年癡呆、耳聾等）［1］，對(duì)麻醉手術(shù)耐受力和適應(yīng)力差，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，對(duì)老年患者應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，減少麻醉及手術(shù)并發(fā)癥［2－3］尤其重要。

應(yīng)激反應(yīng)是人體在遭受有害刺激后作出一系列非特異性的防御反應(yīng)，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫和血液系統(tǒng)等各種機(jī)制，導(dǎo)致全身各系統(tǒng)尤其是心血管和代謝等的變化，短期適度的應(yīng)激反應(yīng)有利于機(jī)體，但過(guò)度過(guò)強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的應(yīng)激反應(yīng)可引起機(jī)體各種主要器官功能紊亂、減退，甚至衰竭死亡［4］。同時(shí)手術(shù)麻醉創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致圍術(shù)期凝血系統(tǒng)異常的重要因素之一，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，引起患者術(shù)后深靜脈血栓形成、肺栓塞甚至死亡［5－7］。故在麻醉手術(shù)中減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)也非常重要。

血漿中兒茶酚胺水平和皮質(zhì)醇濃度是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)，血漿中兒茶酚胺水平和皮質(zhì)醇濃度增高。由于老年患者多合并潛在的血管硬化和心肌缺血，循環(huán)代償能力減退，兒茶酚胺水平增高影響血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，增加老年患者心血管方面的并發(fā)癥，增加了麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［8－9］。因此，只有選擇最佳的麻醉方法，盡量抑制手術(shù)所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，才能增加老年患者的循環(huán)穩(wěn)定性，確保手術(shù)安全完成。

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉方式選擇，常用的麻醉方式是硬膜外麻醉、腰麻和氣管插管全身麻醉。較多的研究表明，全麻不能有效地抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，老年患者插管與拔管期間血壓不容易控制，術(shù)后易蘇醒延遲，且增加術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用受到一定限制。連續(xù)硬膜外麻醉可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)［10－11］，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［12］，硬膜外麻醉起效慢，又常發(fā)生阻滯不全（9.55%），阻滯不全導(dǎo)致的疼痛就可能加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生不良后果。單側(cè)腰麻的麻醉效果僅作用于一側(cè)患肢，縮小了阻滯范圍，減輕了阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，減少了血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，故對(duì)手術(shù)麻醉中循環(huán)的影響較小，低血壓及其他的并發(fā)癥的發(fā)生率較低［13］。研究表明，輕比重單側(cè)腰麻應(yīng)用于高齡患者，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響很小，是安全有效的［14－17］，特別適合合并呼吸系統(tǒng)、心血管疾病的老年患者。在本研究中A組合并有肺氣腫、高血壓、冠心病和心肌缺血改變的患者，實(shí)施單側(cè)腰麻手術(shù)，呼吸循環(huán)比較平穩(wěn)，幾乎沒(méi)有血壓的改變，而常規(guī)腰麻組中血壓下降病例明顯高于單側(cè)腰麻組（P＜0.05），這也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

在本研究中，反映應(yīng)激狀態(tài)的去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質(zhì)醇濃度在單側(cè)腰麻組明顯低于常規(guī)腰麻組（P＜0.05），表明單側(cè)腰麻技術(shù)在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用更能有效地抑制手術(shù)麻醉導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

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