李顯蓉，楊慶強(qiáng)，修 鵬

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.普外科；2.脊柱外科，四川瀘州 646000）

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念已在臨床廣泛應(yīng)用，其強(qiáng)調(diào)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施的組合，許多措施已在臨床應(yīng)用，如圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、早期進(jìn)食、微創(chuàng)手術(shù)等等［1－2］。為了探討結(jié)直腸癌根治術(shù)患者不留置胃管及術(shù)后早期進(jìn)食的安全性和可行性，促進(jìn)患者快速康復(fù)，本文對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)中不置胃管進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2010年1至2011年6月本院胃腸外科進(jìn)入快速康復(fù)外科研究的結(jié)直腸癌手術(shù)患者共115例，按術(shù)前是否常規(guī)安置胃腸減壓分為觀察組（55例）和對(duì)照組（60例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜80歲；無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙；無(wú)消化道梗阻癥狀；均為擇期開(kāi)腹根治性術(shù)式。兩組患者在年齡、性別、疾病、合并癥、手術(shù)方式等基本情況方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 研究方法 觀察組患者按FTS理念，不放置胃腸減壓管并盡早開(kāi)始進(jìn)食。術(shù)后24h患者即開(kāi)始進(jìn)食。進(jìn)食順序?yàn)椋呵辶髻|(zhì)→流質(zhì)→半流質(zhì)→普通飲食，即開(kāi)始口服開(kāi)水30～50 mL／次，如患者無(wú)不適主訴，24h后給予流質(zhì)飲食，循序漸進(jìn)，逐步恢復(fù)正常飲食。詳細(xì)指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食的方法并準(zhǔn)確記錄飲食的質(zhì)量、速度、溫度。幫助患者活動(dòng)四肢。24h后患者由護(hù)士攙扶下地行走。觀察并記錄患者活動(dòng)后體力恢復(fù)情況。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法，術(shù)前放置胃腸減壓管直至恢復(fù)肛門(mén)排氣，并給予流質(zhì)飲食，術(shù)后按專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察惡心嘔吐、咽喉疼痛、肛門(mén)排氣時(shí)間、肺部感染、吻合口漏發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié) 果

與對(duì)照組相比，觀察組患者肛門(mén)排氣時(shí)間縮短，惡心嘔吐、咽喉疼痛及肺部感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后住院時(shí)間、吻合口漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

FTS理念最早由丹麥醫(yī)生Wilmore和Kehlet［3］于2001年提出，并在多種患者手術(shù)中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性。這一理念可概括為：在充分理解圍手術(shù)期患者病理生理的基礎(chǔ)上盡可能減少一切不必要的應(yīng)激和可能造成的不必要的操作損傷，促使患者快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間、提高患者滿意度并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。其核心是促進(jìn)患者快速康復(fù)。FTS理念主張?jiān)诟共繐衿谑中g(shù)時(shí)不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流［3－4］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，應(yīng)常規(guī)放置胃腸減壓管直至術(shù)后肛門(mén)排氣以增加腹部手術(shù)安全性［5－6］。雷文章等［7］研究提示，胃腸減壓并不能有效地抽出各種消化液而降低胃腸道壓力的作用，還可能增加置胃管帶來(lái)的咽喉炎等并發(fā)癥；同時(shí)，可引起患者的口渴口干，咽喉疼痛，阻礙患者咳嗽咳痰，限制術(shù)后下床活動(dòng)，延遲進(jìn)食時(shí)間和心理狀態(tài)恢復(fù)，增加外科應(yīng)激［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，擇期結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期不安置胃管和早期進(jìn)食，術(shù)后發(fā)生咽喉疼痛和肺部感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，可能與上述因素有關(guān)。國(guó)外研究鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天即開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，認(rèn)為這是安全和必要的，且能加快術(shù)后康復(fù)［9］；秦俊春等［10］報(bào)道在擇期膽道術(shù)圍術(shù)期不留置胃管或早期拔出胃管是可行的，并能夠減少患者不適感并有利于患者早日康復(fù)。本研究中，觀察組55例患者均未放置胃管，術(shù)后早期進(jìn)食、下床活動(dòng)，術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間較對(duì)照組縮短，咽喉疼痛、惡心嘔吐發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低；住院時(shí)間、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比沒(méi)有增加。因此，作者認(rèn)為在結(jié)直腸癌擇期手術(shù)治療的圍手術(shù)期應(yīng)用胃管和禁食至腸道排氣是沒(méi)有必要的，反而增加患者的不適，不安置胃管和鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食有利于患者早期康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥［11－14］。

FTS護(hù)理重點(diǎn)在于鼓勵(lì)患者盡快地恢復(fù)正常飲食、下床活動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。本研究中，觀察組患者能夠很好地配合護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利。然而，對(duì)于術(shù)前即合并消化道梗阻、消化道穿孔等表現(xiàn)的腫瘤患者，還是應(yīng)該按照相應(yīng)的處理原則進(jìn)行［15］。作者認(rèn)為，是否安置胃管和早期進(jìn)食仍然需要個(gè)體化，對(duì)于術(shù)后發(fā)生明顯的腹脹、嘔吐癥狀以及腸功能未見(jiàn)恢復(fù)的患者，還是應(yīng)該酌情使用胃管和延遲進(jìn)食時(shí)間。

［1］江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（2）：131－132.

［2］王雅琴，寧寧，何凌霄，等.快速康復(fù)外科理念在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.華西醫(yī)學(xué)，2012，27（1）：169－171.

［3］Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.BMJ，2001，322（7284）：473－476.

［4］Kehlet H，Wilmore DW.Evidence－based surgical care and the evolution of fast－track surgery［J］.Ann Surg，2008，248（2）：189－198.

［5］吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200：8－9.

［6］Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome［J］.Am J Surg，2002，183：630－641.

［7］雷文章，李卡，程中，等.術(shù)后不置胃腸減壓及早期進(jìn)食對(duì)下消化道腫瘤切除吻合術(shù)的影響［J］.四川醫(yī)學(xué)，2004，25（4）：189－192.

［8］全曉國(guó)，羅秀麗，黃雪輝，等.腹部手術(shù)后胃腸減壓患者不舒適癥狀分析及護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2009，11（2）：21－22.

［9］Bisgaard T，Kehlet H.Early oral feeding after elective abdominal surgery what are the issues？［J］.Nutrition，2002，18（11－12）：944－948.

［10］秦俊春，許瑞華，葉輝，等.快速康復(fù)外科不留置胃管在膽道手術(shù)中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（1）：7－8.

［11］王小軍，金曉波，帥勇鋒，等.結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理念60 例［J］.腫瘤學(xué)雜志，2011，17（8）：618－620.

［12］朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，3（43）：264－265.

［13］彭南海，葉向紅，李巍，等.快速康復(fù)外科胃腸道手術(shù)不置胃腸減壓管并早期進(jìn)食的護(hù)理研究［J］.臨床護(hù)理研究，2009，44（10）：911－913.

［14］戈應(yīng)剛，王子衛(wèi).快速康復(fù)外科在結(jié)腸癌手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36（6）：751－754.

［15］劉偉，安杰，侯會(huì)池.快速康復(fù)外科在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14（7）：568－569.