劉俊茹 吳天昊 Abhinav Kumar Seemon Petrus Christopasak 史云恒 劉杰 于寶海 吳文娟

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院病理科，△骨科，▲放射科，河北 石家莊 050051

髓內(nèi)高分化骨肉瘤是骨肉瘤中的一種特殊亞型，Unni等［1］報(bào)道其發(fā)病率較低，影像及組織學(xué)表現(xiàn)均易被誤診為良性骨腫瘤或腫瘤樣病變，或被誤診為纖維結(jié)構(gòu)不良、良性纖維組織細(xì)胞瘤、促結(jié)締組織增生性纖維瘤、巨細(xì)胞瘤及動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等病變。因該類(lèi)型腫瘤發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道病例數(shù)最多的是來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院9例的病理會(huì)診病例［2］。現(xiàn)將河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院13例該類(lèi)型病例資料分析總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2000年1月—2012年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院就診并最終經(jīng)組織學(xué)診斷為髓內(nèi)高分化骨肉瘤的11例病例，另外2例為26年前確診病例，共13例。男性10例，女性3例。初診年齡19～52歲，平均32歲，其中20～29歲6例。除2例因外傷(1例外傷輕微，1例摩托車(chē)撞傷)導(dǎo)致病理性骨折發(fā)現(xiàn)病灶外，其余11例患者均因患處不同程度的疼痛、不適或合并活動(dòng)受限，近期加重而就診。癥狀持續(xù)時(shí)間除1例3年外，其余均為26個(gè)月，平均7.4個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查

13例患者均有病變部位的常規(guī)X線(xiàn)平片檢查，10例曾行術(shù)前CT掃描，5例行MRI檢查。

1.2.2 病理學(xué)檢查

所有患者從初診至復(fù)發(fā)手術(shù)后的組織學(xué)標(biāo)本均由2位有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師結(jié)合其大體形態(tài)記錄審核并確診。所有標(biāo)本均以4%甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)制片，HE染色，光鏡觀察。

1.2.3 治療及隨訪(fǎng)

所有患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間2例超過(guò)26年，2000年后的11例隨訪(fǎng)時(shí)間6 ～101個(gè)月，平均37.5個(gè)月。12例長(zhǎng)骨病變者中有2例截肢，截肢后隨訪(fǎng)時(shí)間26年。5例采用骨段切加假體置換或自體、異體骨移植治療，隨訪(fǎng)時(shí)間6～80個(gè)月，平均30個(gè)月。4例采用搔刮加自體骨植骨或骨水泥填塞治療，隨訪(fǎng)時(shí)間13～45個(gè)月，平均31.3個(gè)月。1例以病理骨折就診首次即做了骨折內(nèi)固定手術(shù)同時(shí)取病理，4個(gè)月后進(jìn)行瘤段切除、假體置換，隨訪(fǎng)101個(gè)月。1例骨盆髖臼病變做了病灶切除加曠置手術(shù)，隨訪(fǎng)3年以上。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)診斷結(jié)果

5例病變分別發(fā)生于脛骨近段、脛骨遠(yuǎn)端、肱骨近段、橈骨遠(yuǎn)端、骨盆髖臼處，其余8例均發(fā)生于股骨，其中2例位于股骨近段，6例位于股骨遠(yuǎn)端(表1)。12例長(zhǎng)骨病變最大長(zhǎng)徑范圍在3.5～13.9 cm，平均9.1 cm。全部涉及干骺端區(qū)，延及骨干7例，接近關(guān)節(jié)面下骨端8例(病灶距關(guān)節(jié)面最近距離多在1 cm之內(nèi))，有2例延伸至關(guān)節(jié)面。以溶骨性破壞為主者3例，以硬化為主者2例，其余為混合性骨質(zhì)破壞。僅1例病變邊界較清，其余均邊界不清。全部病例均有骨皮質(zhì)破壞、不連續(xù)(其中1例平片未顯示僅CT顯示病灶)，病變區(qū)骨內(nèi)膜侵蝕，骨皮質(zhì)部分變薄，部分不規(guī)則增厚(圖1、2)。除2例相對(duì)小的病灶偏心生長(zhǎng)，其余均累及整個(gè)髓腔，但以一側(cè)骨皮質(zhì)侵蝕破壞為主。明顯膨脹者5例，無(wú)明顯膨脹者2例，其余均偏一側(cè)輕度膨脹。病灶內(nèi)有明顯骨嵴者6例，其中5例有粗大骨嵴，1例為纖細(xì)骨嵴。CT顯示9例病灶內(nèi)可見(jiàn)程度不同的骨化密度區(qū)，大者呈片狀分布，小者似小點(diǎn)片狀鈣化骨化密度。有骨膜反應(yīng)者5例，程度均較輕。除橈骨遠(yuǎn)端病變及髖臼病變伴有較明顯的軟組織腫物成分(MRI對(duì)此顯示清楚)，其余有4例病灶伸展至周?chē)浗M織內(nèi)，但腫塊不明顯。1例MRI顯示病變區(qū)明顯膨脹伴液-液平，為合并繼發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。術(shù)前5例影像誤斷為良性病變，包括纖維結(jié)構(gòu)不良、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤各1例，另2例根據(jù)病變邊緣相對(duì)清楚，膨脹性生長(zhǎng)術(shù)前考慮為良性腫瘤，未指明病變的組織類(lèi)別。

圖1 1例23歲女性股骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)高分化骨肉瘤患者X線(xiàn)診斷結(jié)果Fig.1 A 23-year-old female patient with intramedullary well-differentiated osteosarcoma diagnosed by X-ray

圖2 1例35歲男性橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)高分化骨肉瘤患者X線(xiàn)、CT及MRI診斷結(jié)果Fig.2 A 35-year old male patient with intramedullary well-differentiated osteosarcoma diagnosed by X-ray, CT and MRI

2.2 病理學(xué)診斷

大體檢查結(jié)果顯示，4例為碎組織，9例為完整標(biāo)本，腫瘤起自髓腔，2例呈魚(yú)肉樣，其余切面灰白、質(zhì)韌，部分病例有不同程度的沙礫感。段切或截肢標(biāo)本有骨皮質(zhì)破壞，2例有明確的骨外軟組織腫塊。

鏡下觀察顯示，病變由纖維性成分和骨樣組織組成(圖3)。纖維細(xì)胞呈梭形交錯(cuò)排列呈席紋狀或編織狀，細(xì)胞大小較一致，細(xì)胞核輕度異型，偶見(jiàn)核分裂像，未見(jiàn)病理性核分裂。幾乎所有病變均呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯骨髓。病變中均可見(jiàn)數(shù)量不等、成熟程度差異很大的腫瘤性骨樣組織，7例新生骨小梁呈編織狀、骨小梁較粗大，有平行排列傾向；2例腫瘤性骨樣組織呈字母狀結(jié)構(gòu)，類(lèi)似纖維結(jié)構(gòu)不良；4例中骨樣組織為花邊狀。骨樣組織周?chē)狈悄讣?xì)胞圍繞。3例可見(jiàn)良性的多核巨細(xì)胞，其中2例呈散在分布，1例呈簇狀分布。1例可見(jiàn)灶狀軟骨性分化，另1例在第2次復(fù)發(fā)中出現(xiàn)了灶狀異型軟骨區(qū)域。2例病變大部分由纖維性成分構(gòu)成，細(xì)胞成分少，間質(zhì)富于膠原，僅有極少量骨樣組織，與膠原組織難以區(qū)分，似促結(jié)締組織增生性纖維瘤，其中1例骨外軟組織腫塊中有多量粗大的骨小梁呈平行排列傾向；另1例病變?cè)诜磸?fù)復(fù)發(fā)過(guò)程中細(xì)胞越來(lái)越豐富，且不典型細(xì)胞量增多，并出現(xiàn)了腫瘤性成骨及成軟骨，組織學(xué)表現(xiàn)逐漸變典型(表1)。

圖3 髓內(nèi)高分化骨肉瘤的組織學(xué)表現(xiàn)Fig.3 Histological performance of the intramedullary well-differentiated osteosarcoma

2.3 療效及隨訪(fǎng)結(jié)果

2例長(zhǎng)骨截肢病例隨訪(fǎng)26年余，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。5例病變骨段切加假體置換或自體、異體骨移植患者平均隨訪(fǎng)30個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。4例病變搔刮加自體骨植骨或骨水泥填塞者，3例死亡。2例于腫瘤首次刮除手術(shù)后20和28個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移死亡，另1例死于術(shù)后化療過(guò)程中。以病理骨折就診的2例，位于肱骨者做了段切加假體置換手術(shù)，隨訪(fǎng)歸入段切病例中，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)；位于股骨者首次做了骨折處內(nèi)固定手術(shù)同時(shí)取病理，4個(gè)月后進(jìn)行瘤段切除、假體置換，隨訪(fǎng)101個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。位于骨盆髖臼處的1例做了病灶切除加曠置手術(shù)，術(shù)后2年腫瘤局部復(fù)發(fā)，再次切除腫瘤5個(gè)月后再次復(fù)發(fā)，再行半骨盆切除，隨訪(fǎng)已8個(gè)月尚未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

髓內(nèi)高分化骨肉瘤是發(fā)生于髓腔內(nèi)的原發(fā)性成骨性腫瘤，類(lèi)似骨旁骨肉瘤的髓內(nèi)對(duì)應(yīng)性腫瘤，發(fā)病率約占所有骨肉瘤的1%～2%。其臨床、影像和組織學(xué)表現(xiàn)可類(lèi)似于良性骨腫瘤，常被誤診。治療方法不同對(duì)患者的預(yù)后影響極為顯著。

本組病例男性明顯多于女性，與文獻(xiàn)認(rèn)為的男女發(fā)生率相當(dāng)［3］。文獻(xiàn)報(bào)道女性略多于男性［1,4-5］。該組病例平均年齡32歲，較普通骨肉瘤好發(fā)年齡稍大。從發(fā)生部位來(lái)看，本組病例主要發(fā)生于長(zhǎng)骨，僅1例位于骨盆。股骨占全部病例數(shù)的61.5%，而股骨遠(yuǎn)端占股骨病例數(shù)的75%。本組長(zhǎng)骨病變均涉及干骺端，除脛骨近段1例傾向于骨干外，其余均主要位于干骺端。這與有些文獻(xiàn)報(bào)道的股骨和脛骨中段也為該類(lèi)腫瘤的相對(duì)好發(fā)部位有些不同［4］。

總之，髓內(nèi)高分化骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，以股骨遠(yuǎn)端最為多見(jiàn)，病變范圍多較廣。影像表現(xiàn)雖然可以反映該腫瘤的生物學(xué)特性，但缺乏特征性。組織學(xué)診斷必須與臨床及影像表現(xiàn)密切結(jié)合。該類(lèi)型腫瘤治療方法不同對(duì)患者預(yù)后影響極大，病變切除完全者預(yù)后良好；如腫瘤切除不徹底，可導(dǎo)致反復(fù)復(fù)發(fā)；搔刮有可能激惹腫瘤，促其向惡性轉(zhuǎn)化。

［1］ UNNI K K, DAHLI D C, MCLEOD R A, et al. Intraosseous well-differentiated osteosarcoma［J］. Cancer, 1977, 40(3):1337-1347.

［2］ 于鴻, 李慧, 王朝夫, 等. 低度惡性中央性骨肉瘤的病理診斷與鑒別診斷［J］. 中華病理學(xué)雜志, 2010, 39(11): 762-766.

［3］ KURT A M L, UNNI K K, MCLEOD R A, et al. Low-grade intraosseous osteosarcoma［J］. Cancer, 1990, 65(6): 1418-1428.

［4］ ELLIS J H, SIEGLE C L, MARTEL W, et al. Radiologic features of well-differentiated osteosarcoma［J］. AJR, 1988,151: 739-742.

［5］ ANDRESEN K J, SUNDARAM M, UNNI K K, et al. Imaging features of low-grade central osteosarcoma of the long bones and pelvis［J］. Skeletal Radiol, 2004, 33(7): 373-379.