白麗瓊 肖水源 李艷紅 唐益 龔德華 譚振 范江靜 萬(wàn)燕萍 肖濤

結(jié)核病多發(fā)生在貧困人群，是導(dǎo)致我國(guó)貧困人群“因貧致病”和“因病返貧”的主要原因之一。在我國(guó)傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)中，肺結(jié)核發(fā)病和死亡數(shù)始終位居甲、乙類傳染病之首，發(fā)病人群中2／3集中于15～54歲生產(chǎn)能力最強(qiáng)的年齡組，其中80%以上為農(nóng)村患者，且80%的患者家庭年人均收入低于當(dāng)?shù)厝司剑?］。湖南省為全國(guó)結(jié)核病高疫情地區(qū)，2004年經(jīng)WHO專家和國(guó)家結(jié)核病專家聯(lián)合評(píng)估，湖南省涂陽(yáng)肺結(jié)核發(fā)病率為59／10萬(wàn)，比全國(guó)平均涂陽(yáng)肺結(jié)核發(fā)病率（46／10萬(wàn)）高28.3%。全省每年發(fā)現(xiàn)和治療管理活動(dòng)性肺結(jié)核患者近5萬(wàn)例，其中傳染性肺結(jié)核患者3萬(wàn)余例，充分說(shuō)明結(jié)核病是危害我國(guó)和湖南省民眾健康和生命的重大傳染性疾病。

根據(jù)來(lái)自WHO和中國(guó)CDC結(jié)核病預(yù)防控制中心的建議，如何有效發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者和搞好患者管理是制約目前結(jié)核病控制的瓶頸。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)科學(xué)、系統(tǒng)地規(guī)范治療結(jié)核病患者，就可以提高治愈率、減少傳染源及耐藥的產(chǎn)生、縮短治療過(guò)程花費(fèi)的時(shí)間，達(dá)到有效地預(yù)防和治療結(jié)核病、減輕患者及社會(huì)負(fù)擔(dān)的目的。而肺結(jié)核診斷的延誤不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響疾病的轉(zhuǎn)歸，也會(huì)增加疾病在人群中傳播的危險(xiǎn)性。目前，已經(jīng)有一些研究探討關(guān)于肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)延誤的原因，但是關(guān)于肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)延誤對(duì)疾病負(fù)擔(dān)影響的研究很少。筆者從患者本人、家庭、政府和社會(huì)四方面入手，探討結(jié)核病及時(shí)診斷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。為了解疾病診斷水平對(duì)肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，從而為制定有效控制肺結(jié)核和減輕肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)政策提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、調(diào)查方法

采取分層隨機(jī)整群抽樣方法，分別在湖南省國(guó)家級(jí)扶貧重點(diǎn)縣、省級(jí)扶貧重點(diǎn)縣和非扶貧縣各隨機(jī)抽取2個(gè)縣作為研究現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)、疾病發(fā)現(xiàn)和診治過(guò)程、醫(yī)療費(fèi)用及患者本人和家庭經(jīng)濟(jì)情況。

二、調(diào)查對(duì)象

本研究以自2005年7—9月到6個(gè)樣本縣區(qū)結(jié)核病防治所就診并確診的連續(xù)新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者（新涂陽(yáng)和新涂陰肺結(jié)核患者，年齡≥15歲）為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查對(duì)象（共386例），共發(fā)放問(wèn)卷386份（以家庭為單位），回收了381份，回收有效問(wèn)卷354份，有效問(wèn)卷回收率為91.7%（354／386）。

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查共納入354例患者，平均年齡為（43.2±15.4）歲，其中男性258例（72.9%），女性96例（27.1%），平均受正規(guī)教育中位年限為9年。共有204例 （57.1%）的 患 者 從 事 農(nóng) 業(yè) 生 產(chǎn)，94 例（26.6%）為外出務(wù)工人員，36例（10.2%）從事商業(yè)和服務(wù)業(yè)以及20例（5.6%）無(wú)正式職業(yè)。未婚68例占19.2%，初婚237例占66.9%，再婚24例占6.8%和離婚、喪偶獨(dú)居25例占7.1%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人雙份錄入，應(yīng)用SPSS 13.0軟件，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，涉及到費(fèi)用資料如門診費(fèi)、住院費(fèi)、交通食宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、家庭經(jīng)濟(jì)收入和支出等呈偏態(tài)分布資料，統(tǒng)計(jì)量采用中位數(shù)（M）、P25、P75描述，作非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。對(duì)于正態(tài)分布變量，采用（）描述，作t檢驗(yàn)和方差分析，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。

結(jié) 果

一、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

354例調(diào)查患者患病后1年內(nèi)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總額為829524.5元（直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為516784元，間接負(fù)擔(dān)為312740.5元），確診前階段家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總額為478435元，占57.68%，確診后階段總額351089.5元，占42.32%。

二、確診前后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較

（一）患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

1.患者家庭直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及分布：354例調(diào)查患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總額為516784元，例均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1459.8元，中位直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1045元（360～11046元）。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，以直接醫(yī)療費(fèi)為主，共448620元，占86.8%，直接非醫(yī)療費(fèi)用為68164，占13.2%；確診前階段直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總額為300989元，占58.2%，確診后總額為215795萬(wàn)，占41.8%，可見(jiàn)結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)損失主要發(fā)生在確診前階段。確診前后家庭總的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.6879，P＜0.001），見(jiàn)表1。

確診前后家庭直接醫(yī)療費(fèi)和直接非醫(yī)療費(fèi)的構(gòu)成表明：確診前例均直接醫(yī)療費(fèi)用為749.4元（中位331元）；例均直接非醫(yī)療費(fèi)用為100.8元（中位60元）。確診后例均直接醫(yī)療費(fèi)為517.9元（中位489元）；直接非醫(yī)療費(fèi)為91.7元（中位74元），可見(jiàn)無(wú)論是“例均直接醫(yī)療費(fèi)”還是“例均直接非醫(yī)療費(fèi)”，確診前均大于確診后，（例均直接醫(yī)療費(fèi)用t＝3.7278，P＜0.001；例 均 直 接 非 醫(yī) 療 費(fèi) 用t＝2.1429，P＜0.05），見(jiàn)表2。

確診前總直接非醫(yī)療費(fèi)用為35690元，占52.4%，確診后為32474元，占47.6%。確診前營(yíng)養(yǎng)保健等其他費(fèi)用構(gòu)成較高，占29.8%，確診后患者的主要直接非醫(yī)療費(fèi)用為患者交通費(fèi)，占50.0%。結(jié)核病患者在確診前后直接非醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3712.167，P＝0.0001），如表3所示。

2.患者家庭間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及分布：疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指由于發(fā)病、傷殘（失能），以及過(guò)早死亡，使有效勞動(dòng)時(shí)間減少和勞動(dòng)能力降低，從而引起社會(huì)和家庭目前價(jià)值和未來(lái)價(jià)值的損失［2-3］。

肺結(jié)核家庭間接負(fù)擔(dān)的計(jì)算，采用人力資本法（hunam capital method，HM），根據(jù)患者本人因病休工天數(shù)和家屬陪護(hù)患者求治和康復(fù)（門診、住院以及家庭護(hù)理）的誤工天數(shù)，和當(dāng)?shù)厝站r(nóng)民純收入來(lái)計(jì)算肺結(jié)核家庭的間接損失，即：家庭肺結(jié)核間接負(fù)擔(dān)＝（患者因病休工天數(shù)＋陪護(hù)誤工天數(shù)）×農(nóng)民日均純收入。其中農(nóng)民日均純收入按8.5元計(jì)算（農(nóng)民日均純收入8.5元是用2005年全省農(nóng)民純收入3117.7元折算而來(lái)）。

354例調(diào)查患者的總休工達(dá)33890d，患者的總誤工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為288065元；例均休工95.7d，患者例均誤工損失為813.7元。其中確診前患者總休工19045d，患者誤工損失為161882.5元，占56.2%；患者例均休工53.8d，例均誤工損失為457.3元?；颊叽_診后休工14845d，誤工損失為126182.5元，占43.8%；例均休工41.9d，例均誤工損失為356.4元，患者誤工主要發(fā)生在確診前（t＝1.9902，P＜0.05）。調(diào)查患者家庭成員陪同就診、住院和護(hù)理總共花了2903d，例均陪護(hù)8.2d，中位陪護(hù)5d（2～36d），陪護(hù)誤工總損失為24675.5元，例均誤工損失為69.7元。其中確診前例均陪護(hù)誤工5.2d，陪護(hù)誤工損失為15563.5元，例均誤工損失為50.0元；確診后例均陪護(hù)誤工3.0d，陪護(hù)誤工損失為9112元，例均誤工損失為25.7元，可見(jiàn)陪護(hù)誤工主要發(fā)生在確診前階段（t＝5.995，P＜0.0001），見(jiàn)表4。

（二）政府對(duì)肺結(jié)核防治的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

1.政府對(duì)肺結(jié)核防治的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：根據(jù)全省結(jié)核病防治規(guī)劃經(jīng)費(fèi)測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)，政府為結(jié)核病防治所提供的直接醫(yī)療費(fèi)包括患者的發(fā)現(xiàn)和治療、復(fù)查費(fèi)?；颊甙l(fā)現(xiàn)費(fèi)包括初診查痰15元／例、攝X線胸片15元／例。按對(duì)每7例結(jié)核病可疑癥狀者進(jìn)行查痰和攝片，可發(fā)現(xiàn)1例涂片陽(yáng)性結(jié)核病患者測(cè)算，1例結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)費(fèi)為7（結(jié)核病可疑癥狀者）×（15元／例查痰費(fèi)＋15元／例攝片費(fèi)）＝210元／例。政府對(duì)354例患者確診前、患病1年內(nèi)的直接醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為74340元?；颊叩闹委煛?fù)查費(fèi)包括對(duì)新發(fā)結(jié)核病患者提供170元／例的抗結(jié)核病藥品費(fèi)和3次痰檢復(fù)查，痰檢費(fèi)為10元／次×3次＝30元／例。政府對(duì)354例患者確診后、患病1年內(nèi)的直接醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為70800元。

表1 調(diào)查患者確診前后家庭直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較（患病后1年內(nèi)）（元）

表2 確診前后階段調(diào)查患者家庭直接醫(yī)療費(fèi)和直接非醫(yī)療費(fèi)比較（元）

表3 調(diào)查患者確診前后總直接非醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成（元）

表4 確診前后調(diào)查患者及其陪護(hù)誤工情況

2.政府對(duì)肺結(jié)核防治的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：2005年湖南省結(jié)核病防治規(guī)劃工作經(jīng)費(fèi)總投入為4402萬(wàn)元（不含人員工資和設(shè)備），治療1例新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者政府投入的直接醫(yī)療費(fèi)用為410元／例，全省47440例新發(fā)結(jié)核病患者的直接醫(yī)療費(fèi)用為1945萬(wàn)。直接非醫(yī)療費(fèi)＝結(jié)核病防治規(guī)劃總籌資數(shù)－直接醫(yī)療費(fèi)部分。政府用于結(jié)核病健康教育，各類專業(yè)人員培訓(xùn)，患者的督導(dǎo)、追蹤和訪視，網(wǎng)絡(luò)維護(hù)和規(guī)劃管理會(huì)議等部分，實(shí)際上等于各級(jí)結(jié)核病防治規(guī)劃總籌資數(shù)減去直接醫(yī)療費(fèi)部分，得出政府直接非醫(yī)療費(fèi)總額為2456.96萬(wàn)元，政府對(duì)例均結(jié)核病負(fù)擔(dān)為927.9元?？紤]政府直接非醫(yī)療費(fèi)用支出貫穿于整個(gè)肺結(jié)核防治過(guò)程，故在此假定政府在確診前例均結(jié)核病負(fù)擔(dān)和確診后例均結(jié)核病負(fù)擔(dān)均為258.95元（例均直接非醫(yī)療費(fèi)＝例均結(jié)核病防治規(guī)劃總籌資數(shù)－例均直接醫(yī)療費(fèi)用＝927.9－410＝517.9元，確診前例均直接非醫(yī)療費(fèi)＝確診后例均直接非醫(yī)療費(fèi)＝258.95元）。

（三）肺結(jié)核防治的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

1.肺結(jié)核防治的社會(huì)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：按照2005年全省發(fā)現(xiàn)、治療和管理新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者47440例計(jì)算，確診前湖南省肺結(jié)核直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)62585220元（0.63億元），確診后為50687268元（0.51億元）。根據(jù)肺結(jié)核社會(huì)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)＝人口數(shù)×發(fā)病率×例均總直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，發(fā)病率按照WHO對(duì)中國(guó)2005年活動(dòng)性肺結(jié)核的發(fā)病率100／10萬(wàn)［4］計(jì)算，推算2005年湖南省社會(huì)結(jié)核病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)160742351.7元（1.61億元），其中確診前為 88813229.25（0.89億元），確診后為71929122.45（0.72億元），如表5所示。

2.肺結(jié)核防治的社會(huì)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：筆者主要從以下兩方面研究肺結(jié)核間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：（1）肺結(jié)核家庭間接負(fù)擔(dān)；（2）肺結(jié)核社會(huì)間接負(fù)擔(dān)。而肺結(jié)核社會(huì)間接負(fù)擔(dān)采用傷殘調(diào)整生命年（DALY）與人力資本法相結(jié)合，即：肺結(jié)核社會(huì)間接負(fù)擔(dān)＝例均國(guó)民生產(chǎn)總值×DALYs×生產(chǎn)力權(quán)重。

間接DALY損失值是指對(duì)未發(fā)現(xiàn)治療的肺結(jié)核患者的DALY進(jìn)行間接推算的估算值。這部分肺結(jié)核社會(huì)負(fù)擔(dān)主要發(fā)生在肺結(jié)核確診前階段。復(fù)旦大學(xué)龔幼龍等［5］根據(jù)化療前時(shí)代的早期結(jié)核病流行病學(xué)研究結(jié)果，即涂陽(yáng)肺結(jié)核患者不經(jīng)治療，保持2年的傳染期［6］，50%將死亡，平均死亡年齡為46歲，代入DALY計(jì)算公式可得出未經(jīng)治療的肺結(jié)核死亡患者平均每例損失20個(gè)DALY，由此推算每例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者不經(jīng)治療則1年平均損失10個(gè)DALY［5］。本研究根據(jù)調(diào)查患者的平均就診延誤時(shí)間（從肺結(jié)核癥狀出現(xiàn)到第1次去醫(yī)療單位就診的時(shí)間間隔），折算未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的例均DALY損失，即：例均社會(huì)間接DALY值＝10個(gè)DALY×例均就診延遲時(shí)間（d）／365d。

1）調(diào)查患者就診延遲天數(shù)：表6顯示，樣本縣區(qū)調(diào)查患者就診延遲（32.1±28.6）d，中位延遲23d。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，不同樣本縣區(qū)就診延遲天數(shù)不同（H＝50.085，P＝0.0001），湘潭和邵東2個(gè)非貧困縣患者就診延遲天數(shù)比貧困縣患者要少。

表5 2005年全省患者確診前后縣區(qū)肺結(jié)核病社會(huì)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2）全省未發(fā)現(xiàn)治療患者間接DALY損失：根據(jù)2005年WHO對(duì)中國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病率100／10萬(wàn)［4］，估算湖南省2005年共存在活動(dòng)性肺結(jié)核患者為67321例，全省已發(fā)現(xiàn)和治療47440例（肺結(jié)核新登記率為70.5／10萬(wàn)），可見(jiàn)還有19881例患者沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)出來(lái)。本研究將這些未發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者的DALY損失定義為社會(huì)間接DALY損失。根據(jù)例均社會(huì)間接DALY值＝10個(gè)DALY×例均就診延遲時(shí)間（d）／365d，則例均間接DALY值＝10個(gè)DALY×平均延遲32.1d／365d＝0.88；全省總間接DALY損失＝未發(fā)現(xiàn)患者數(shù)×例均間接DALY值＝19881×0.88＝17495人年。

三、肺結(jié)核經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有序logistic回歸單因素分析

以肺結(jié)核家庭直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)按四分位數(shù)（P25＝752元，P50＝1045元，P75＝1618元）分成4等級(jí)作應(yīng)變量，以患者就診及時(shí)性（延遲天數(shù)、就診延誤與否）、醫(yī)院診療水平（確診前就診次數(shù)、首診單位）等患者發(fā)現(xiàn)延遲影響因素作為自變量引入有序logistic回歸方程，發(fā)現(xiàn)該4個(gè)變量均進(jìn)入了回歸方程，其中就診延遲天數(shù)、就診延誤與否和就診次數(shù)均與家庭肺結(jié)核經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)，是危險(xiǎn)因素；而首診單位為肺結(jié)核防治機(jī)構(gòu)者，呈負(fù)相關(guān)，是保護(hù)因素，見(jiàn)表7。

討 論

一、確診前后肺結(jié)核疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指由于疾病、失能（殘疾）和早亡給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失以及為了防治疾病而消耗的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源［7］。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一般分為以下3類［7-8］：（1）直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（direct economic burden），即直接用于預(yù)防和治療疾病的總費(fèi)用，包括個(gè)人、家庭和社會(huì)用于疾病和傷殘預(yù)防、診治和康復(fù)過(guò)程中直接消耗的各種費(fèi)用，也包括政府和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；（2）間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（indirect economic burden），即因病所致患者勞動(dòng)力有效工作時(shí)間減少和工作能力下降而造成的社會(huì)和家庭目前和未來(lái)價(jià)值的損失；（3）無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（intangible economic burden），即與患者生命質(zhì)量下降和致殘程度相關(guān)的價(jià)值損失，指患者及親友因病和傷害給家庭和患者本人造成的痛苦、悲哀、憂郁和社會(huì)隔離等所致生命質(zhì)量下降，是用貨幣的形式衡量的一種損失。由于目前尚無(wú)比較肯定的測(cè)量疾病無(wú)形經(jīng)濟(jì)損失的方法，本研究主要對(duì)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行測(cè)算，而不包括對(duì)無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究。

表6 樣本縣區(qū)調(diào)查對(duì)象肺結(jié)核患者就診延遲分布（d）

表7 患者發(fā)現(xiàn)延遲對(duì)肺結(jié)核負(fù)擔(dān)影響的有序logistic回歸分析

盡管國(guó)家出臺(tái)了許多優(yōu)惠和免費(fèi)政策，但是肺結(jié)核患者及其家庭、政府和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還是很重。而肺結(jié)核疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大部分費(fèi)用花費(fèi)在疾病確診前階段。本研究發(fā)現(xiàn)354名調(diào)查患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總額為829524.5元，確診前階段患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總額為478435元，占57.68%，確診后總額為351089.5元，占42.32%。其中家庭直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總額為516784元，確診前階段患者家庭直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總額為300989元，占58.2%，確診后總額為215795元，占41.8%；家庭間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總額為312740.5元，確診前階段患者家庭間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總額為177446.0元，占56.7%，確診后總額為135294.5元，占43.3%?？梢?jiàn)無(wú)論是家庭直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還是間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，均是確診前大于確診后，也就是說(shuō)肺結(jié)核家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要來(lái)自于確診前階段。由于我國(guó)肺結(jié)核發(fā)病人群中2／3集中于15～54歲生產(chǎn)能力最強(qiáng)的年齡組，其中80%以上為農(nóng)村患者，且80%的患者家庭年人均收入低于當(dāng)?shù)厝司健?005年湖南省全省農(nóng)民人均年純收入3117.7元，8000多元的肺結(jié)核經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)貧困地區(qū)的農(nóng)民而言顯然是無(wú)法承受的。其中肺結(jié)核的醫(yī)療費(fèi)用是一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，它是影響農(nóng)民及時(shí)就醫(yī)的重要原因。本研究也顯示：肺結(jié)核例均直接醫(yī)療費(fèi)用為1267.3元，確診前例均直接醫(yī)療費(fèi)用為749.4元（占59.1%）；可見(jiàn)結(jié)核病患者的醫(yī)療費(fèi)用主要發(fā)生在確診前階段。于小紅等［9］通過(guò)研究涂陰肺結(jié)核患者醫(yī)療費(fèi)用，也得到了類似的結(jié)果。因此，為肺結(jié)核患者提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品治療的政策很有必要。只有降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者。因此要加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療資源的投入力度，提高農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性。

政府對(duì)354例患者確診前、患病后1年內(nèi)的直接醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為74340元，確診后為70800元。發(fā)現(xiàn)1例新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者政府投入的直接醫(yī)療費(fèi)用為210元／例，全省47440例新發(fā)結(jié)核病患者的確診前直接醫(yī)療費(fèi)用為996.24萬(wàn)元，確診后直接醫(yī)療費(fèi)用為948.8萬(wàn)元，共計(jì)1945萬(wàn)元。這就說(shuō)明無(wú)論是對(duì)于肺結(jié)核患者本人、肺結(jié)核家庭，還是對(duì)于政府，肺結(jié)核的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均主要產(chǎn)生于確診前階段。說(shuō)明如果采取措施減少就診延誤或就診延遲，可以帶來(lái)可觀的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。因此，有必要提高肺結(jié)核的確診率，縮短確診前就診時(shí)間和就診次數(shù)，以減少肺結(jié)核的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、患者發(fā)現(xiàn)延誤對(duì)肺結(jié)核疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響

疾病診斷水平體現(xiàn)在肺結(jié)核患者就診及時(shí)性（延遲天數(shù)、就診延誤與否）、醫(yī)院診療水平（確診前就診次數(shù)、首診單位）2個(gè)方面。通過(guò)以上分析得知，肺結(jié)核患者確診前就診次數(shù)、是否診斷延遲、延遲的天數(shù)和確診單位這4個(gè)因素都對(duì)肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生顯著影響。其中就診延遲天數(shù)、就診延誤與否和就診次數(shù)均與家庭肺結(jié)核經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)，是危險(xiǎn)因素，廖唐洪、李秋燕等［10-11］研究也發(fā)現(xiàn)就診延誤、就診延遲天數(shù)長(zhǎng)和確診前就診次數(shù)多均能明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期肺結(jié)核或輕癥肺結(jié)核常癥狀不典型，大多僅表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、乏力等癥狀，患者認(rèn)為是小毛病 （感冒、支氣管炎、咽炎），而不治療或自行到藥店買藥，而導(dǎo)致就診延誤或就診延遲。有的患者由于工作太忙，離醫(yī)院太遠(yuǎn)或經(jīng)濟(jì)困難而不去醫(yī)院就醫(yī)，直到疾病嚴(yán)重到不能耐受才去就醫(yī)，從而導(dǎo)致就診延誤或就診延遲。另一方面，許多醫(yī)生對(duì)結(jié)核病的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，容易造成結(jié)核病的漏診［12］。特別是診所醫(yī)生既缺乏肺結(jié)核診斷相關(guān)培訓(xùn)，又缺乏診斷肺結(jié)核相應(yīng)設(shè)備，從而增加患者確診前就診次數(shù)，導(dǎo)致患者、家庭及社會(huì)結(jié)核病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。房宏霞等［13］研究發(fā)現(xiàn)確診延誤與初診單位有關(guān)，初診單位為結(jié)核病防治所的患者確診延誤明顯短于初診單位為非結(jié)核病防治所的患者。本研究顯示首次就診單位為結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的患者，人均疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，這是因?yàn)樵诮Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診，一旦確診，就可接受國(guó)家免費(fèi)治療，減少了很多不必要的費(fèi)用。因此，在我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施中，需考慮各種導(dǎo)致結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)延誤的影響因素。在今后的結(jié)核病防治工作中，需要從就診延誤和確診延誤兩方面的影響因素出發(fā)，進(jìn)一步考慮結(jié)核病診治點(diǎn)的合理布局；加強(qiáng)對(duì)非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，以提高他們對(duì)結(jié)核病的診治能力；采用不同教育方式、信息、方法和媒體等來(lái)加強(qiáng)結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳，通過(guò)對(duì)不同人群對(duì)象進(jìn)行防治結(jié)核病知識(shí)和行為的教育［14］，加深人們對(duì)結(jié)核病的發(fā)生、治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)防及國(guó)家對(duì)結(jié)核病有關(guān)政策與法規(guī)的了解。使肺結(jié)核得以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減輕患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，要減輕肺結(jié)核的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，關(guān)鍵在于提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)涂陰肺結(jié)核患者的診斷水平，提高全民對(duì)肺結(jié)核防治知識(shí)及對(duì)國(guó)家肺結(jié)核相關(guān)政策和法規(guī)的了解，加大政府控制結(jié)核病的經(jīng)濟(jì)投入，減少患者在確診前的就診次數(shù)，避免確診延遲和診斷延誤的發(fā)生。

［1］全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國(guó)防癆雜志，2012，34（8）：485－508.

［2］Murray CJ，Lopez AD.Quantifying disability：data，methods and results.Bull World Health Organ，1994，72（3）：481－494.

［3］World Bank.Development report 1993：investing in health.Oxford：Oxford University Press，1993：25－36.

［4］WHO.Global tuberculosis control：surveillance，planning，financing.WHO report 2007.WHO／HTM／TB／2007.376.Geneva：World Health Organization，2007：89－92.

［5］龔幼龍，萬(wàn)利亞，武桂英.結(jié)核病控制經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)評(píng)價(jià).上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003.

［6］Heymann DL.Control of communicable diseases munual 18edition：tuberculosis ICD－9010－018；ICD－10A15－A19.Washington DC：American Public Health Association，2004.

［7］莊潤(rùn)森，王聲湧.如何評(píng)價(jià)疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，2（4）：245－247.

［8］周尚成，萬(wàn)崇華，蔡樂(lè).疾病負(fù)擔(dān)研究現(xiàn)狀及問(wèn)題.國(guó)外醫(yī)學(xué)（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)），2004，21（4）：145－149.

［9］于小紅，武桂英，龔幼龍，等.涂陰肺結(jié)核病診斷水平對(duì)病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響研究.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2007，21（2）：8－9.

［10］廖唐洪，徐凌忠.疾病診斷水平對(duì)肺結(jié)核病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響研究.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28（1）：38－40.

［11］李秋燕，曹秀玲，趙廣通，等.山東省肺結(jié)核患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及影響因素分析.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（4）：71－73.

［12］鄧群益.初治涂陽(yáng)肺結(jié)核診治延遲230例分析.臨床肺科雜志，2007，12（7）：678－679.

［13］房宏霞，謝艷光，秦玉寶，等.活動(dòng)性肺結(jié)核病人診斷延誤情況分析.中國(guó)防癆雜志，2002，24（3）：172－173.

［14］何立新，信云，朱建良.肺結(jié)核病延誤診斷原因分析及對(duì)策.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（17）：3354－3355.