張 展，張 盛，劉愛(ài)民

（1.重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)科教研室 408100；2.重慶市涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)科 408000）

惡性梗阻性黃疸常由肝外膽道腫瘤和胰腺腫瘤等引起，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬于晚期，行外科根治術(shù)的可能性小。近年來(lái)，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）和膽道內(nèi)支架置入術(shù)（percutaneous transhepatic insertion of biliary stent，PTIBS）已成為對(duì)該病姑息治療的一種常用方法［1］，此方法只能緩解黃疸及其伴隨癥狀，并無(wú)治療作用［2］。作者在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置入膽道支架，約1周后置入化療泵，定期進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年6月至2009年12月，因惡性梗阻性黃疸在涪陵中心醫(yī)院置入膽道支架后，埋入化療泵，定期進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療患者32例。其中，男26例，女6例；年齡48～76歲，平均60.7歲；膽管癌13例，胰腺癌19例；術(shù)前血清總膽紅素（TB）為（436.56±178.17）μmol／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）為（158±54）IU／L，堿性磷酸酶（AKP）為（754.65±343.57）IU／L。以上病例診斷均經(jīng)彩色超聲、CT、磁共振膽管造影（MRCP）和血液生化檢查證實(shí)。入選條件為:經(jīng)肝膽外科醫(yī)師會(huì)診失去手術(shù)指針或不愿意行手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):有凝血功能障礙、心肺功能衰竭、一般情況差不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)材料 南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的MTN型記憶鈦鎳合金膽道支架，直徑6、8、10mm，長(zhǎng)度40～100 mm；德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的化療泵；美國(guó)Cook公司膽道穿刺套件（21G千葉針、0.018in鉑金微導(dǎo)絲、5F三件套擴(kuò)張管、9F擴(kuò)張管、0.035in加強(qiáng)導(dǎo)絲、8F內(nèi)外引流管、外用固定裝置），0.035in超滑導(dǎo)絲、Amplaz超硬導(dǎo)絲、5FCobra導(dǎo)管等。

1.2.2 膽道支架置入 在B超引導(dǎo)下用21G千葉針經(jīng)皮肝穿行PTC，了解膽道梗阻情況。經(jīng)肝穿刺針引入0.018in鉑金微導(dǎo)絲，送入5F三件套擴(kuò)張管，利用5FCobra導(dǎo)管和導(dǎo)絲配合將0.035in超滑導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部進(jìn)入十二指腸，將Amplaz超硬導(dǎo)絲送入腸腔，沿超硬導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄段。撤出球囊，沿導(dǎo)絲送入膽內(nèi)支架輸送器及膽道支架，準(zhǔn)確定位釋放，并注入造影劑了解膽道通暢情況，最后放置內(nèi)外引流管。若第1次導(dǎo)絲不能通過(guò)狹窄段，就先行外引流，數(shù)日后行支架置入。

1.2.3 動(dòng)脈灌注化療 在膽道支架置入后引流約1周，患者黃疸基本消退后置入化療泵。在透視下將化療泵導(dǎo)管送至胃十二指腸動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈胰腺分支，化療泵埋入左胸前壁（經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈）或右下腹壁（經(jīng)股動(dòng)脈），術(shù)后每2周向化療泵內(nèi)注入少量肝素鈉，以保持化療泵通暢。定期用卡鉑400mg、5－氟尿嘧啶500mg和絲裂霉素20mg進(jìn)行灌注化療。開(kāi)始21 d為1個(gè)周期，6個(gè)周期后可以適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膽道支架置入情況 32例患者，單純內(nèi)支架置入11例，內(nèi)外引流管配合內(nèi)支架置入21例；一步直接置入支架26例，先行外引流3～7d后置入內(nèi)支架6例；共置入支架34枚，其中2例肝門(mén)部膽管癌患者分別置入2枚支架。支架置入成功率100%。1例術(shù)后出現(xiàn)右季肋部包塊，活檢證實(shí)為腺癌；1例患者外引流管掉出，行第2次穿刺后成功；其余患者未出現(xiàn)膽道出血、膽汁性胸腹膜炎、肝臟破裂、感染、動(dòng)脈穿刺血腫等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 化療泵定期化療情況 1例患者僅接受1個(gè)周期化療，因嚴(yán)重的化療反應(yīng)而終止；1例患者進(jìn)行3個(gè)周期化療后失訪；30例患者接受化療1～15個(gè)周期。10例患者化療出現(xiàn)了不同程度的白細(xì)胞降低，所有患者均有與化療相關(guān)的不良反應(yīng)（如乏力、納差、惡心、嘔吐等），均經(jīng)對(duì)癥治療后得以緩解。絕大多患者都有較好的依從性。

2.3 肝功能檢測(cè)指標(biāo)變化 膽道引流前、術(shù)后1～2周、術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)TB、ALT、AKP，見(jiàn)表1。

表1 膽道引流術(shù)前后肝功能檢測(cè)結(jié)果比較（）

表1 膽道引流術(shù)前后肝功能檢測(cè)結(jié)果比較（）

＊:P＜0.05，與術(shù)前比較；△:P＜0.05，與術(shù)后1～2周比較。

檢測(cè)指標(biāo) 術(shù)前術(shù)后1～2周 1個(gè)月TB（μmol／L） 36.56±178.17189.34±50.67＊ 88.46±33.83△ALT（IU／L） 158.00±54.00 82.00±34.00＊ 50.00±28.00△AKP（IU／L） 754.65±343.57335.23±238.32＊ 197.64±103.52△

2.4 患者生存時(shí)間及支架通暢情況 32例患者生存時(shí)間5～28個(gè)月，平均16.3個(gè)月。其中6、12、24個(gè)月生存率分別為96.88%（31／32）、71.88%（23／32）、40.63%（13／32）。隨訪期膽道支架保持時(shí)間1～28個(gè)月，平均15.6個(gè)月，3、6、12個(gè)月支架通暢率分別為96.88%（31／32）、93.75%（30／32）、62.5%（20／32）。

3 討 論

惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的不同部位膽管狹窄或閉塞，常見(jiàn)原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和肝門(mén)部轉(zhuǎn)移癌等［3－4］。這類(lèi)腫瘤惡性程度高，大部分在確診時(shí)已不能手術(shù)切除，其根治性切除率為10%～27%［5］。惡性梗阻性黃疸由于膽汁淤積，可導(dǎo)致特異性和非特異性細(xì)胞免疫功能損害；惡性梗阻的膽道高壓，使肝細(xì)胞腫脹、功能受損；膽汁停止分泌，肝功能損害又會(huì)對(duì)其他臟器功能產(chǎn)生不利影響，引起一系列并發(fā)癥［6］。常規(guī)劑量全身化療、放射治療療效差，增加劑量后毒副作用加大，患者常不能耐受。在B超引導(dǎo)或數(shù)字減影血管造影（digital stub－tractcom angiography，DSA）監(jiān)測(cè)下經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)支架置入，克服PTCD需長(zhǎng)期接引流袋、大量膽汁丟失等不足，減小感染概率。穿刺時(shí)，膽道狹窄或閉塞導(dǎo)絲不能通過(guò)，不能強(qiáng)行通過(guò)，應(yīng)行先外引流，梗阻黏稠的膽汁引流后，擴(kuò)張的膽管回縮，膽管壁水腫消退，導(dǎo)絲導(dǎo)管穿越閉塞部位放置支架容易，又能夠減小支架阻塞的發(fā)生概率［7］。必要時(shí)經(jīng)1～2次動(dòng)脈灌注化療，腫瘤縮小，閉塞的通道再通后行支架置入獲得成功［8］。

膽道支架置入后，患者TB、ALT水平下降，臨床癥狀改善，及時(shí)對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行積極治療是延緩黃疸復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)患者生存期的關(guān)鍵［9］。惡性梗阻性黃疸支架置入后，支架堵塞率達(dá)20%～86%，堵塞的主要原因是腫瘤生長(zhǎng)通過(guò)支架網(wǎng)眼或超過(guò)支架邊緣引起［10－11］。曹廣和楊仁杰［12］報(bào)道 PTCD 和支架置入術(shù)后的普遍生存期較短，術(shù)后3、6、9個(gè)月的生存率分別為79.1%、51.7%、26.8%。姜衛(wèi)劍等［13］認(rèn)為，惡性梗阻性黃疸患者PTCD和支架置入術(shù)后死亡的主要原因并不是再次梗阻，而是腫瘤的生長(zhǎng)引起全身衰竭、感染、消化道出血、肝功能衰竭、多器官功能衰竭等并發(fā)癥而死亡。就其原因是PTCD和支架置入對(duì)腫瘤本身沒(méi)有治療作用。膽管癌、胰腺癌等大多數(shù)是高分化腺癌，乏血供，血流慢，對(duì)常規(guī)全身化療不敏感。實(shí)行區(qū)域灌注化療，既保證腫瘤局部高濃度的有效抗癌藥物，又使高濃度的抗癌藥物較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮作用，最大限度提高治療效果［14］。甑彥利等［15］報(bào)道，單純行 PTCD和PTIBS減黃，1年生存率僅為5.7%，平均生存時(shí)間6.7個(gè)月。夏進(jìn)東和王道梅［16］報(bào)道惡性梗阻性黃疸單純?nèi)砘?、6、12個(gè)月生存率分別為58.2%、32.1%和15.0%。本研究行膽道支架置入引流，黃疸消退后，置入化療泵，用卡鉑、5－氟尿嘧啶和絲裂霉素等定期進(jìn)行灌注化療。本組32例患者生存時(shí)間明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的單純PTCD／PTIBS減黃或單純?nèi)砘?。陳頤等［17］報(bào)道，PTIBS加動(dòng)脈灌注化療及栓塞28例，支架保持通暢時(shí)間1～71個(gè)月，平均15.3個(gè)月，隨訪期通暢率71.4%；張戰(zhàn)利等［14］報(bào)道PTIBS加動(dòng)脈灌注化療及栓塞35例，隨訪10～24個(gè)月，6個(gè)月支架開(kāi)通率85.71%，12個(gè)月支架開(kāi)通率74.2%。本研究組隨訪期，膽道支架保持通暢時(shí)間1～28個(gè)月，平均15.6個(gè)月，3、6、12個(gè)月支架通暢率分別為96.88%（31／32）、93.75%（30／32）、62.5%（20／32），與文獻(xiàn)報(bào)道相近。

綜上所述，膽道支架置入結(jié)合化療泵置入定期行區(qū)域灌注化療治療惡性梗阻性黃疸，有以下優(yōu)點(diǎn):（1）應(yīng)用微創(chuàng)的方法解決梗阻性黃疸，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦少，操作難度低，安全性大，適應(yīng)范圍廣；（2）TB、ALT、AKP下降快，臨床癥狀緩解快，支架保持通暢時(shí)間長(zhǎng)，再阻塞發(fā)生率低，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少，生存質(zhì)量提高；（3）生存時(shí)間延長(zhǎng)［18］。作者認(rèn)為，膽道支架置入聯(lián)合動(dòng)脈灌注化療治療惡性梗阻性黃疸是一種安全、有效的方法，能明顯改善臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。

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