汪 麗，李仁君，馬 娟，史 源，劉 蕾△

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所兒科，重慶 400042；2.重慶市綦江縣人民醫(yī)院兒科 401420）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），是新生兒出生后早期出現(xiàn)的以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，是呼吸衰竭的主要病因，也是早產(chǎn)兒死亡的主要原因。其發(fā)病基礎(chǔ)是肺表面活性物質(zhì)（pulmanary surfactant，PS）缺乏。臨床應(yīng)用外源性PS可預(yù)防和治療NRDS，這已被國(guó)內(nèi)外大量研究所證實(shí)。但對(duì)于固爾蘇臨床應(yīng)用的最佳劑量，目前仍無(wú)明確定論。大坪醫(yī)院兒科應(yīng)用不同首次劑量固爾蘇治療并發(fā)有呼吸窘迫綜合征（RDS）的早產(chǎn)兒，對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2010年10月在大坪醫(yī)院兒科NICU住院的早產(chǎn)兒（胎齡小于36周），共40例，均于生后12 h內(nèi)入院。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸片結(jié)果，參照《實(shí)用新生兒學(xué)》，符合以下條件:出生后1～6h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、鼻搧、吸氣性凹陷、呻吟及發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音減低，胸片證實(shí)為NRDS。在家屬簽署知情同意書后，將患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組20例，其中男16例，女14例，胎齡27～36周，平均（32.31±2.14）周；出生體質(zhì)量890～3100g，平均（1528±321）g；根據(jù)胸片結(jié)果進(jìn)行 NRDS分期，Ⅳ期2例，Ⅲ期5例，Ⅱ期13例。對(duì)照組20例，其中男17例，女13例；胎齡28～36周，平均（32.28±2.84）周，出生體質(zhì)量1050～3080 g，平均（1624±364）g；根據(jù)胸片結(jié)果進(jìn)行NRDS分期Ⅳ期3例，Ⅲ期4例，Ⅱ期13例。兩組在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、胸片NRDS分期等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 排除標(biāo)準(zhǔn) 出生前羊水檢查已證實(shí)胎肺成熟；入選前已使用過外源性表面活性物質(zhì)治療；首劑肺表面活性物質(zhì)使用前已使用高頻通氣；出生后5min內(nèi)心率不能穩(wěn)定在100次／min之上；出生后5min Apgar評(píng)分小于或等于3分；妊娠期間即明確診斷有主要臟器的先天畸形、或者出生時(shí)發(fā)現(xiàn)有主要臟器的畸形；有其他可能影響心肺功能的嚴(yán)重疾病（嚴(yán)重感染、敗血癥及顱內(nèi)出血等）；確診或懷疑有染色體異常；出生后在產(chǎn)房?jī)?nèi)進(jìn)行過心肺復(fù)蘇或使用過升血壓藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等）、碳酸氫鈉、靜脈輸液者；其他不適合入組的患者。

1.2.2 治療方法 （1）給藥方法:在確診NRDS后，治療組即給予固爾蘇（意大利凱西制藥公司生產(chǎn)，每1毫升固爾蘇中含磷脂80mg）200mg／kg治療；對(duì)照組即給予固爾蘇100mg／kg治療。如果病情無(wú)明顯改善，兩組患兒均可以在首劑之后的12h或更長(zhǎng)時(shí)間再次給予固爾蘇100mg／kg，必要時(shí)每12小時(shí)重復(fù)給藥，但總量不得超過400mg／kg?；純喝⊙雠P位，用藥前須吸凈氣道內(nèi)分泌物，保證通氣良好；先將固爾蘇置于暖箱中復(fù)溫至37℃，用5mL注射器吸取藥液，注射器連接頭皮針備用。氣管插管操作盡量做到無(wú)菌操作、快速準(zhǔn)確、動(dòng)作輕柔、位置正確。將頭皮針斜插入氣管插管導(dǎo)管中，醫(yī)師緩?fù)仆俗⒔o藥，護(hù)士在旁持續(xù)用復(fù)蘇囊加壓通氣。用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒SaO2、心率、呼吸、血壓變化。若患兒出現(xiàn)呼吸暫停、SaO2及心率下降，暫停注藥，迅速加壓給氧，使藥液快速進(jìn)入肺內(nèi)，直至恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)。（2）其他治療:兩組患兒根據(jù)病情需要行機(jī)械通氣治療，并同時(shí)給予同等對(duì)癥支持治療，包括暖箱保暖，上機(jī)期間多巴胺改善循環(huán)、鎮(zhèn)靜處理，廣譜青霉素類或頭孢菌素抗感染，丙種球蛋白支持及靜脈營(yíng)養(yǎng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以或率表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒需要接受第2劑固爾蘇的比例 見表1。

表1 兩組患兒需要接受第2劑固爾蘇的比例

2.2 兩組患兒需要接受第3劑固爾蘇的比例 見表2。

表2 兩組患兒需要接受第3劑固爾蘇的比例

2.3 兩組患兒生后28d內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥比較 兩組患兒出生后28d內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒生后28d內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥比較（n）

2.4 兩組患兒用藥12h血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 用藥后12h比較兩組患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果見表4。

表4 兩組患兒用藥12h血?dú)夥治鼋Y(jié)果（）

表4 兩組患兒用藥12h血?dú)夥治鼋Y(jié)果（）

▲:P＜0.01，★:P＜0.05，與對(duì)照組比較。

組別 n PaO2 PaCO2 pH對(duì)照組2064.50±2.95 45.52±2.38 7.32±0.11治療組 2078.61±2.02★ 34.31±2.58▲7.38±0.16

2.5 兩組患兒用藥12h后胸部X線變化 40例患兒入院后均立即行胸部X線檢查，其中肺內(nèi)細(xì)小顆粒影或斑片影32例，支氣管充氣征35例，肺野透亮度減低34例，白肺5例，所有病例至少有2種以上征象。根據(jù)胸片結(jié)果進(jìn)行NRDS分期:Ⅳ期5例，Ⅲ期9例，Ⅱ期26例。給予PS治療12h后X線治療組患兒胸片顯示肺部病變顯著改善13例；對(duì)照組治療12h后胸片結(jié)果顯著改善8例。

2.6 兩組患兒的平均機(jī)械通氣和吸氧時(shí)間比較 治療組平均機(jī)械通氣及吸氧時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒的平均機(jī)械通氣和吸氧時(shí)間比較（）

表5 兩組患兒的平均機(jī)械通氣和吸氧時(shí)間比較（）

▲:P＜0.05，與對(duì)照組比較。

分組 n 平均機(jī)械通氣時(shí)間（h） 平均吸氧時(shí)間（h）對(duì)照組20 182.34±112.23 256.43±112.27治療組 20 116.03±62.48▲ 176.38±65.29▲

3 討 論

NRDS是早產(chǎn)兒的一種嚴(yán)重疾病，是由于缺乏PS引起的。胎齡32周以下，或胎齡大于32周但有高危因素，如新生兒宮內(nèi)窘迫、出生時(shí)發(fā)生窒息、母親是糖尿病患者的早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的概率非常高［1］。PS是由Ⅱ型肺泡細(xì)胞產(chǎn)生并分布在肺泡表面的磷脂蛋白復(fù)合物，具有降低肺泡表面張力、防治肺不張和肺水腫、保持肺泡細(xì)胞穩(wěn)定等重要功能［2－3］。胎兒在胎齡22～24周時(shí)Ⅱ型肺泡細(xì)胞已能產(chǎn)生PS，但量不多，且較少轉(zhuǎn)移至肺泡表面［4］，隨著胎齡的增長(zhǎng)，PS的合成逐漸增加，因此早產(chǎn)兒胎齡越小，肺中的PS量越少，NRDS的發(fā)生率也越高，所以在PS缺乏階段補(bǔ)充外源性表面活性物質(zhì)可以起到根本的治療作用［5］。

盡管對(duì)于NRDS患兒的治療方法已取得了很大的進(jìn)步，但NRDS仍然是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的重要原因［6－7］。時(shí)至今日，國(guó)內(nèi)外的新生兒學(xué)家對(duì)于如何更好地預(yù)防和治療NRDS的研究從未停止［8－10］。

PS對(duì)于治療NRDS患兒的臨床療效已被廣泛證實(shí)，但PS價(jià)格高昂，很多患兒家庭無(wú)力承擔(dān)反復(fù)用藥。本研究表明，治療組患兒需要接受第2劑及第3劑固爾蘇的比例明顯小于對(duì)照組，說明首劑應(yīng)用200mg／kg療效迅速，相對(duì)于100mg／kg而言，可以明顯降低再次應(yīng)用固爾蘇的比例。比較平均機(jī)械通氣和吸氧時(shí)間發(fā)現(xiàn)，治療組患兒平均機(jī)械通氣和吸氧時(shí)間都明顯短于對(duì)照組，這是因?yàn)槭讋┙o予足量PS，可以使PS充分?jǐn)U散至肺泡表面，進(jìn)一步擴(kuò)張肺泡，保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞，維持其穩(wěn)定性，從而縮短其病理過程。比較兩組患兒出生后28d內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因，可能與使用PS治療后，部分患兒的通氣、換氣功能改善，血管阻力下降，血管擴(kuò)張，肺、腦、腎、心等器官血流增加，在刺激、缺氧、內(nèi)環(huán)境改變等外因誘導(dǎo)下導(dǎo)致出血或功能衰竭［11－12］。但此部分患兒大多集中于胎齡小、體質(zhì)量低的早產(chǎn)兒，尤其是超未成熟兒，因此作者認(rèn)為胎齡和體質(zhì)量是決定并發(fā)癥發(fā)生的首要原因而并非首劑PS的用量。對(duì)于胎齡小、體質(zhì)量輕的早產(chǎn)兒及早地預(yù)防和治療肺出血、顱內(nèi)出血及心衰、腎衰、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥顯得尤為重要。至于首劑應(yīng)用200mg／kg固爾蘇能否較100mg／kg有效減低此類并發(fā)癥的發(fā)生率，作者將在今后的研究中加大樣本量進(jìn)一步觀察。

綜上所述，首劑使用200mg／kg固爾蘇治療并發(fā)有NRDS的早產(chǎn)兒療效確切，相對(duì)于首劑使用100mg／kg固爾蘇的患兒，能明顯減少再次用藥的比例，縮短住院治療時(shí)間，在減少NRDS患兒病死率的同時(shí)為患兒家屬節(jié)省治療費(fèi)用，因此值得臨床進(jìn)一步廣泛推廣應(yīng)用。

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