李瓊珍，朱 濤，唐 亮

（1.貴陽醫(yī)學院麻醉學教研室 550004；2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院松江分院 201600）

疼痛可抑制T細胞增殖反應，明顯抑制自然殺傷細胞（NK細胞）活性，引起術(shù)后感染加重和腫瘤轉(zhuǎn)移［1］。胃癌患者免疫功能低下，圍術(shù)期保持患者免疫功能狀態(tài)穩(wěn)定對于控制術(shù)后感染、預防腫瘤擴散等具有重要意義。嗎啡是經(jīng)典的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，不僅它本身對免疫系統(tǒng)有廣泛的抑制作用，還能增加癌癥手術(shù)患者腫瘤轉(zhuǎn)移的風險［2－3］。帕瑞昔布（商品名為特耐）為選擇性環(huán)氧化酶－2（cyclooxygenase－，COX－2）抑制劑，其對免疫功能的影響尚有待研究，本研究旨在觀察帕瑞昔布聯(lián)合嗎啡術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對胃癌患者淋巴細胞亞群和NK細胞的影響，以期從免疫學角度為胃癌患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行胃癌根治術(shù)患者40例，男25例，女15例；年齡40～70歲；體質(zhì)量42～75kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前均未接受放療、化療及免疫抑制藥物治療。有嚴重消化道潰瘍、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能嚴重異常、嚴重高血壓、非甾體抗炎藥過敏史、阿司匹林哮喘史，以及正在使用依洛沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者排除在本研究之外。將患者隨機分為帕瑞昔布聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛組（PM組）與嗎啡鎮(zhèn)痛組（M組）:PM組于術(shù)前30min靜脈注射帕瑞昔布40mg（于0.9%氯化鈉注射液2mL中，配成無色透明的液體），術(shù)后距第1次給藥12h再靜脈注射帕瑞昔布40mg；M組于術(shù)前30min靜脈注射0.9%氯化鈉注射液5mL，術(shù)后距第1次給藥12h再靜脈注射0.9%氯化鈉注射液5mL，每組各20例。兩組患者術(shù)后均以嗎啡行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及鎮(zhèn)痛方式 兩組患者術(shù)前30min均肌注魯米鈉100mg、阿托品0.5mg，入手術(shù)室后常規(guī)開放上肢靜脈輸液，麻醉前予林格液6～8mL／kg。用多參數(shù)監(jiān)護儀（Datex－Ohmeda）連續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽度（SpO2），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），麻醉誘導用咪達唑侖0.03mg／kg、丙泊酚2mg／kg、芬太尼3μg／kg、順式阿曲庫銨0.15mg／kg。氣管插管后，用麻醉機（Drager－primus）控制呼吸（潮氣量8～12mL／kg、呼吸頻率12～14次／分、吸呼比為1∶2）。術(shù)中視手術(shù)情況間斷靜脈注射芬太尼、順式阿曲庫銨和氣管內(nèi)吸入七氟烷維持麻醉深度。手術(shù)至關(guān)腹后、開始縫合皮膚時開始接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛配方為嗎啡1mg／kg，加甲氧氯普胺10mg，氟哌利多1mg，用生理鹽水稀釋至100mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定:負荷量為嗎啡2mL，持續(xù)輸注量2mL／h，PCA量2 mL，鎖定時間為30min。

1.2.2 觀察指標 術(shù)后4、24、48h用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估鎮(zhèn)痛效果，評分小于3分為優(yōu)，3～4分為良，≥5分為差。于麻醉前、術(shù)畢及術(shù)后24、48h4個時間點抽外周靜脈血2mL用流式細胞儀（美國BD公司FACS）檢測T淋巴細胞亞群、T淋巴細胞分化抗原（CD3＋）、輔助性T細胞（Th，CD4＋／CD3＋）、抑制性 T 細胞（Ts，CD8＋／CD3＋）、CD4＋／CD8＋比值及NK細胞（CD16＋、CD56＋／CD45＋）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，組內(nèi)不同時間觀察點比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分 兩組患者間性別、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者術(shù)后不同時間VAS鎮(zhèn)痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。兩組術(shù)后24h嗎啡用量為FM組（28.9±6.1），M組（33.7±6.4），F(xiàn)M 組嗎啡用量明顯小于 M 組（P＝0.02）。

2.2 流式細胞檢測結(jié)果 兩組患者的CD3＋、CD4＋術(shù)畢及術(shù)后24h和48h均較麻醉前明顯降低（P＜0.05），兩組患者的NK細胞（CD16＋、CD56＋／CD45＋）、CD4＋／CD8＋術(shù)畢及術(shù)后24h也低于麻醉前（P＜0.05）。CD8＋細胞各時點變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與M組相比，PM組在術(shù)后24hNK細胞（CD16＋、CD56＋／CD45＋）、CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋明顯增高（P＜0.05）；PM 組在術(shù)后48hNK 細胞（CD16＋、CD56＋／CD45＋）、CD4＋／CD8＋已恢復到麻醉前水平（P＞0.05），而M組仍處于較低水平。

表1 兩組患者一般情況（，n＝20）

表1 兩組患者一般情況（，n＝20）

組別 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 手術(shù)時間（min）PM組59.9±7.5 55.9±7.7 148.6±18.5 M組61.1±6.7 56.3±5.2 160.0±19.8

表2 兩組患者不同時間點VAS評分（，n＝20）

表2 兩組患者不同時間點VAS評分（，n＝20）

組別 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h PM組2.3±1.1 1.9±0.9 1.9±1.0 M組2.4±1.1 2.1±1.2 2.0±0.9

表3 兩組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對T細胞亞群和自然殺傷細胞活性的影響（，n＝20，%）

表3 兩組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對T細胞亞群和自然殺傷細胞活性的影響（，n＝20，%）

＊:P＜0.05，與麻醉前比較；＃:P＜0.05，與 M組比較。

指標 組別 麻醉前 術(shù)畢 術(shù)后24h 術(shù)后48h Tcell（CD3＋） FM組 51.40±6.61 47.00±6.78＊ 46.75±6.42＊＃ 47.05±6.67＊M組 51.80±7.12 46.95±6.53＊ 42.85±5.68＊ 43.50±6.71＊Th（CD3＋、CD4＋） FM組 32.65±6.04 28.65±4.73＊ 25.40±3.46＊＃ 27.45±3.47＊M組 32.40±5.62 28.50±4.69＊ 23.15±2.74＊ 27.25±3.39＊Ts（CD3＋、CD8＋） FM組 20.30±6.74 18.05±3.66 17.90±7.64 18.45±5.84 M組 19.10±9.01 18.60±8.52 18.85±6.60 18.90±4.04 Th／Ts（CD4＋／CD8＋） FM組 1.72±0.79 1.28±0.53＊ 1.26±0.54＊＃ 1.33±0.54 M組 1.76±0.78 1.32±0.53＊ 1.01±0.13＊ 1.21±0.11＊NKcell（CD16＋、CD56＋） FM組 34.00±6.61 27.35±3.69＊ 25.05±3.82＊＃ 30.75±5.57 M組 32.75±4.44 23.90±5.51＊ 20.65±5.46＊ 28.75±5.10＊

3 討 論

雖有研究表明，鞘內(nèi)注射嗎啡對腹部手術(shù)后疼痛治療非常有益，但出現(xiàn)劑量依賴性NK細胞活性抑制［4］，嗎啡引起的NK細胞活性抑制主要由伏核殼來調(diào)節(jié)［5］。Thawatchai等［6］報道，術(shù)前給予帕瑞昔布20mg可以明顯減少術(shù)后阿片類藥物用量。帕瑞昔布減少嗎啡的用量是呈劑量依賴性的［7］。這充分體現(xiàn)了術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢，即減少阿片類藥物的應用。

T細胞亞群和NK細胞在免疫監(jiān)視、殺傷靶細胞及免疫調(diào)節(jié)方面具有極重要的作用，T淋巴細胞按細胞表面抗原分為CD4＋細胞和CD8＋細胞等，按免疫功能分為輔助性T細胞（Th）、抑制性T細胞（Ts）和細胞毒T細胞（Tc）亞群。CD3＋是成熟T細胞的表面標志，CD4＋分子表達Th細胞表面，CD8＋分子多表達在Ts和Tc細胞表面。T淋巴細胞CD4＋／CD8＋比值是反映機體免疫功能紊亂的敏感指標，當機體免疫功能受到抑制時，CD4＋下降，CD8＋上升，二者比值減少［8］。NK細胞也是重要的淋巴細胞亞群，是機體天然免疫的主要細胞，是腫瘤免疫中的第一道殺傷防線［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢患者的NK細胞活性與CD4＋／CD8＋比值下降，說明手術(shù)創(chuàng)傷、全身麻醉和疼痛可導致免疫功能的進一步下降。兩種鎮(zhèn)痛模式用于胃癌患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，都能避免術(shù)后疼痛導致的各種并發(fā)癥。但帕瑞昔布聯(lián)合嗎啡比單純嗎啡更適于胃癌患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。有研究表明，COX－2作為前列腺素合成的限速酶，與胃癌發(fā)病密切相關(guān)，可以作為胃癌標志物［10］。COX－2高表達使其催化產(chǎn)物前列腺素E2（PGE2）增加，PGE2可抑制具有免疫調(diào)節(jié)功能的淋巴因子的產(chǎn)生，并抑制T細胞增殖，抑制T細胞和NK細胞的活性，從而使機體免疫監(jiān)視功能下降，細胞殺傷能力降低，幫助腫瘤細胞逃避免疫監(jiān)視［11］。已有實驗證實，應用選擇性 COX－2抑制劑（cyclooxygenase－2inhibitors，COXIBs）能有效地抑制胃癌細胞增殖，促進胃癌細胞凋亡［12］。用COXIBs可以通過增加干擾素的表達［13］和NK細胞的活性［14］等途徑增強腫瘤免疫反應.

帕瑞昔布就是高選擇性COX－2抑制劑伐地昔布前體的氨基酸化合物，靜脈注射后迅速轉(zhuǎn)化成伐地昔布。伐地昔布在注射后30min或1h達到峰濃度，伐地昔布可高選擇性地抑制COX－2，對 COX－2的抑制作用是 COX－1的28000倍［15］，且不會出現(xiàn)像其他NSAIDs那樣產(chǎn)生嚴重的胃腸道藥物不良反應。選擇性COX－2抑制劑可抑制外周COX－2的表達，減少外周前列腺素的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用，同時還可以抑制中樞COX－2的表達，降低中樞前列腺素的合成而減輕疼痛超敏，發(fā)揮雙重鎮(zhèn)痛作用。有研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶抑制劑的超前使用可阻止COX－2的上調(diào)、減少手術(shù)操作過程中PGE2和其他炎癥介質(zhì)的釋放［16］。

綜上所述，帕瑞昔布聯(lián)合嗎啡和單獨嗎啡術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果相同，但對淋巴細胞亞群和NK細胞的影響不同，這充分提示了此種聯(lián)合用藥方式可能對免疫抑制有改善作用，在胃癌患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中有明顯優(yōu)勢。

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