徐建梅，喻蓉艷，楊 玲

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌330006）

老年顱腦手術(shù)患者因其病情重，侵襲性操作多，免疫功能低下，基礎(chǔ)疾病多，是醫(yī)院感染的易感人群，發(fā)生感染的機(jī)會也較其他年齡組增多[1]。一旦發(fā)生醫(yī)院感染，控制比較困難，既影響了患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，又增加了費(fèi)用，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)將老年顱腦手術(shù)患者院內(nèi)感染的危險因素及護(hù)理對策報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2006年12月至2011年12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院行顱腦手術(shù)的患者641例，其中確診為院內(nèi)感染患者30例，均符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。 其中男 21 例，女 9 例，年齡 60～91 歲，住院時間5～260 d。手術(shù)類型：開顱血腫清除術(shù)16例，腦腫瘤切除術(shù)4例，腦室外引流術(shù)10例。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，逐個查閱出院病歷記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單及各項(xiàng)檢查結(jié)果，并記錄在自行設(shè)計的調(diào)查表格內(nèi)，其內(nèi)容包括：性別、年齡、診斷、手術(shù)侵入性操作（腦室引流管、導(dǎo)尿管、氣管插管、氣管切開、鼻飼管）、抗生素及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡與院內(nèi)感染的關(guān)系

30例患者中，男性院內(nèi)感染率明顯高于女性（70.0%vs 30.0%，P＜0.05）。 年齡：≥60～＜70 歲 4 例（13.3%），≥70～＜80 歲 12例（40.0%），≥80 歲者 14例（46.7%）。

2.2 感染部位與院內(nèi)感染的關(guān)系

呼吸道院內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于泌尿道、顱腔（P＜0.01）。 見表 1。

表1 30例患者院內(nèi)感染部位分布及構(gòu)成比

2.3 侵入性操作與院內(nèi)感染的關(guān)系

30例患者均行氣管插管、留置導(dǎo)尿及深靜脈置管，其中10例行腦室外引流術(shù)，7例插鼻飼管。

2.4 住院時間與院內(nèi)感染的關(guān)系

30例患者中，≥30 d院內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于＜15、≥15～＜30 d（P＜0.05）。 見表 2。

表2 住院時間與院內(nèi)感染的關(guān)系 n=30

2.5 不合理使用抗生素及耐藥性與院內(nèi)感染的關(guān)系

抗生素使用率達(dá) 86.7%（26/30），做病原學(xué)檢查或藥敏試驗(yàn)者僅占 33.3%（10/30）。

3 院內(nèi)感染的危險因素分析

3.1 長期臥床

老年顱腦手術(shù)患者呼吸道感染（如肺部感染）發(fā)病率高的原因是長期臥床。由于腦挫傷、腦出血的昏迷患者因吞咽和咳嗽反射減弱或消失，支氣管壁腺體增長，分泌物增多，細(xì)支氣管被分泌物阻塞，造成小葉膨脹不全，不利于氣體交換和氣管內(nèi)分泌物排出，使吸入性肺炎、墜積性肺炎發(fā)生率增加。

3.2 侵入性操作

治療途徑多是引發(fā)院內(nèi)感染的重要因素，如機(jī)械通氣、吸痰、留置胃管、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿、吸氧等侵入性操作，可介導(dǎo)腸道優(yōu)勢菌的移位定植，是引起下呼吸道感染的直接原因[2]。氣管插管破壞了會厭部正常防御屏障，削弱咳嗽反射和纖毛運(yùn)動，造成了清除呼吸道分泌無效，使得感染機(jī)會增多。留置胃管，為胃內(nèi)細(xì)菌定植咽部提供良好的通道。留置尿管即損傷尿路黏膜，又增加了逆行感染的機(jī)會。

3.3 住院時間

本調(diào)查結(jié)果表明，患者住院時間越長，受感染機(jī)會越多，因?yàn)獒t(yī)院是各種病原微生物較為集中和較易流行的場所。

3.4 不合理使用抗生素

不合理應(yīng)用抗生素易造成多部位的感染，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，預(yù)防性使用抗生素并不能降低院內(nèi)感染發(fā)生率。相反，使用廣譜抗生素與真（霉）菌感染有密切關(guān)系。

4 護(hù)理措施

4.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，減少侵入性操作

由于老年顱腦手術(shù)患者肢體活動障礙，各種反射減弱或消失。對昏迷患者將頭抬高20°～30°，頭偏向一側(cè)，定時翻身叩背，保持皮膚干燥清潔，防止壓瘡發(fā)生。保持口腔清潔，口腔護(hù)理1～2次·d-1，以防細(xì)菌生長。及時清除口咽部分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性和墜積性肺炎。嚴(yán)格掌握侵入性操作指征，嚴(yán)格無菌操作，定時對吸氧、吸痰等裝置消毒。保持會陰及尿道口清潔，每日用1%安爾碘清洗尿道口，并鼓勵患者多飲水。盡量縮短置管時間，可防止醫(yī)源性院內(nèi)感染。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識培訓(xùn)

消毒滅菌、無菌操作和隔離，是切斷病原微生物傳播、預(yù)防院內(nèi)感染的基本手段，也是護(hù)理工作的基礎(chǔ)。因?yàn)榛颊叩囊磺性\療操作、生活護(hù)理都是靠醫(yī)護(hù)人員去完成，所以醫(yī)護(hù)人員既是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的主力，又是主要的傳播媒介。教育醫(yī)護(hù)人員自覺地培養(yǎng)消毒意識，自覺執(zhí)行消毒隔離制度，樹立無菌觀念，把預(yù)防院內(nèi)感染貫穿到護(hù)理操作全過程。

4.3 重視手的衛(wèi)生

院內(nèi)感染已成為全球性問題，日益受到重視。護(hù)理人員的手是交叉感染傳播的媒介，洗手是阻斷接觸傳播、預(yù)防院內(nèi)感染的有效方法[3-4]，即在接觸每一位患者及操作前后要進(jìn)行手的清潔消毒，這是阻礙醫(yī)源性傳播的最有效的方法。

4.4 加強(qiáng)病房監(jiān)控與管理

做好患者及家屬的健康教育和指導(dǎo)，控制陪護(hù)和探視人員的數(shù)量。保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)30～60 min·次-1，2～4 次·d-1。 室內(nèi)相對濕度在 50%～60%，采用濕式清掃地面，可減少空氣中的細(xì)菌密度。

4.5 提高機(jī)體免疫力，合理使用抗生素

盡早明確病原學(xué)診斷是合理應(yīng)用抗生素的前提，也是保障患者盡快康復(fù)的條件。在使用抗生素時，要考慮到患者住院時間的長短、已用過的抗生素、全身情況、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、藥物敏感性、感染部位及目前院內(nèi)細(xì)菌的耐藥性和流行趨勢。遵守使用抗生素的原則，選擇合理、有效的抗生素，減少菌群失調(diào)的發(fā)生。對身體虛弱、免疫力低下及危重患者并發(fā)癥的預(yù)防更為重要，在治療原發(fā)病的同時，加強(qiáng)支持療法，增加抵抗力，保護(hù)易感人群。

總之，老年顱腦手術(shù)患者院內(nèi)感染是多種危險因素所致，多數(shù)患者有誘因可尋，不少危險因素為可干預(yù)因素。筆者認(rèn)為，提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識水平，做好消毒、隔離工作，合理使用抗生素，減少非必要的侵入性操作，縮短住院時間，可有效地減少老年顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染的發(fā)生。

[1]任旭，呂一欣.1 184例老年外科患者醫(yī)院感染調(diào)查與研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（11）：1696-1697，1700.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

[3]劉曉紅，孫國良，周宏偉，等.老年人醫(yī)院感染64例臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（9）：831-832.

[4]陶億，錢麗靜，王為兵.護(hù)理人員手清潔方法的實(shí)驗(yàn)觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2002，17（3）：226-227.