鄧小兵，黃樂林，沈艷喜，李 偉

（中國人民解放軍第一七一醫(yī)院麻醉科，江西 九江332000）

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)疼、關(guān)節(jié)軟骨的退化變性及骨質(zhì)增生為特征的，進(jìn)展性的慢性關(guān)節(jié)病，常發(fā)生于負(fù)重關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、繼而功能障礙或畸形。本病發(fā)病率隨年齡的增加而增高,60歲以上人群的患病率為50%，75歲以上人群患病率高達(dá)80%；該病的最終致殘率約為 53%，可導(dǎo)致壽命縮短[1－2]。 筆者采用臭氧及玻璃酸鈉配合關(guān)節(jié)灌洗治療膝關(guān)節(jié)OA患者120例，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年7月至2011年7月在本院治療的膝關(guān)節(jié)OA患者 240例，男140例，女100例，年齡36～90歲；左膝90例，右膝84例，雙膝66例。均符合1986年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除身體條件不允或精神異常者、對(duì)臭氧過敏者和甲亢者。將240例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組120例，2組患者的性別、年齡、病變部位等方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，局部麻醉下采用16號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)多數(shù)在髕骨外下緣，偶有髕骨內(nèi)下緣，確定進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后：1）對(duì)照組注入玻璃酸鈉注射液[商品名施沛特，規(guī)格:20mg·（2mL）-1，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司]2 mL；2）研究組將生理鹽水輸入使關(guān)節(jié)腔充滿，取下輸液管用力將關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體擠出或注射器抽出，反復(fù)操作，將1 500～2 000 mL生理鹽水用完，隨之通過穿刺針注射濃度為40μg·mL-1的醫(yī)用臭氧（臭氧發(fā)生器為山東省淄博前沿ZAMT-100便攜式醫(yī)用臭氧治療儀）40 mL，再注入玻璃酸鈉注射液2mL。2組注射完畢后，活動(dòng)關(guān)節(jié)5～6次，每周注射1次，連續(xù)5次為1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

每次注藥前對(duì)患者局部進(jìn)行觸壓，通過患者的主訴及表情，觀察病情改善程度，記錄患者的自覺癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，1個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，恢復(fù)正常生活及工作能力為痊愈；膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，關(guān)節(jié)功能明顯改善，能維持一般生活及工作為顯效；膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，關(guān)節(jié)功能略有改善為好轉(zhuǎn)；癥狀較治療前無變化或加重為無效。總有效＝痊愈＋顯效＋好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組總有效率為95.0%，對(duì)照組為55.0%，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。240例均成功穿刺，10例自訴患膝酸脹或疼痛不適，持續(xù)1～2 d后自行消失。3例膝出現(xiàn)紅、熱、腫脹等不良反應(yīng)，3 h后逐漸自行消退。

表1 2組臨床療效比較

3 討論

OA是中老年常見骨關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率高達(dá)80%。目前原因不明，可能與年齡增長、遺傳、外傷及雌激素水平下降等有關(guān)。基本病理是關(guān)節(jié)軟骨合成與降解失衡或調(diào)節(jié)障礙[4]。OA治療的基本原則是緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，延緩軟骨的破壞進(jìn)程，最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的[1-2]。臨床上常使用藥物治療，如癥狀緩解使用對(duì)乙酰氨基酚和其他非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥等，癥狀較嚴(yán)重者關(guān)節(jié)局部注射糖皮質(zhì)激素等。以上傳統(tǒng)藥物療法基本可使癥狀緩解、關(guān)節(jié)功能有所改善，在一定程度上提高生活質(zhì)量，但這些傳統(tǒng)藥物治療方法在某種程度上加劇了軟骨的破壞，因?yàn)楸举|(zhì)上患者病變的關(guān)節(jié)軟骨未得到改善，單純疼痛緩解使患者盲目增加活動(dòng)量，進(jìn)而加速關(guān)節(jié)軟骨的損傷，反而加速疾病的進(jìn)程[5]。近年來，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療OA已經(jīng)取得一定療效，但有效率不理想。臭氧作為治療OA的新方法逐漸為臨床所接受。

3.1 臭氧抗炎鎮(zhèn)痛作用

臭氧抗無菌性炎癥的作用機(jī)制：1）臭氧能通過提高局部濃度發(fā)揮抗炎作用。2）臭氧拮抗炎性因子的釋放,擴(kuò)張血,改善回流,減輕局部的滲出、水腫而發(fā)揮抗炎作用，抑制前列腺素、緩激肽及致痛復(fù)合物的合成與釋放。中和白介素可溶受體，如白介素-1（IL－1）、IL-2、IL-8、IL-12、IL-15 等；抑制 α-干擾素，α-腫瘤壞死因子釋放；增加β1-轉(zhuǎn)移生長因子和IL-10的釋放。3）氧通過誘導(dǎo)抗氧化酶的過度表達(dá)，中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物發(fā)揮抗炎作用。臭氧的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制：1）炎性因子有致痛作用，臭氧通過抗炎作用鎮(zhèn)痛；2）神經(jīng)末梢通過釋放致痛物質(zhì)如P物質(zhì)、磷脂酶A2等產(chǎn)生疼痛，臭氧局部注射后可直接作用于上述神經(jīng)末梢，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，這是臭氧治療軟組織痛的依據(jù)；3）臭氧局部注射后刺激抗氧化酶的過度表達(dá)，其機(jī)理可能與增強(qiáng)機(jī)體消除自由基的能力有關(guān)，通過清除氧自由基鎮(zhèn)痛[6]。臭氧還可通過改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)再生，延緩關(guān)節(jié)退行速度，且無明顯的不良反應(yīng)。利用臭氧治療無菌性炎癥，不僅能迅速止痛，而且在減少組織充血、促進(jìn)水腫消散、改善功能方面效果顯著。

3.2 關(guān)節(jié)灌洗作用

關(guān)節(jié)灌洗可引流關(guān)節(jié)積液，清除關(guān)節(jié)脫落的軟骨細(xì)胞、滑膜細(xì)胞、骨關(guān)節(jié)壞死組織、小游離體、纖維素及變性的關(guān)節(jié)液，稀釋或減少炎癥介質(zhì)如IL-1、α-腫瘤壞死因子、金屬蛋白酶（MMPs）等“致痛因子”[7]，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，改善滑膜的血液循環(huán)，減輕滑膜炎癥。

3.3 玻璃酸鈉作用

關(guān)節(jié)灌洗后注入外源性透明質(zhì)酸可在軟骨、滑膜表面積聚，形成屏障作用，防止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步受損害，與進(jìn)入軟骨基質(zhì)的糖蛋白形成聚合物利于損傷軟骨的修復(fù)，改善了關(guān)節(jié)潤滑，消除關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)骨、軟骨和軟組織摩擦所產(chǎn)生的疼痛[8-9]。

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