李欣欣

PDCA(Plan-Do-Check-Action)循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。PDCA循環(huán)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效手段[1]。乳腺癌患者目前最主要的治療方法是手術(shù)治療，而術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)運動受限及肌力下降等患側(cè)上肢功能障礙是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一，對患者身心均造成較大的影響[2]。在臨床工作中功能鍛煉的落實情況并不樂觀，本科針對這一問題，在乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉中引入PDCA循環(huán)護(hù)理模式，實踐1年多，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年10月～2011年2月本科共施行乳腺癌根治術(shù)患者110例，均經(jīng)病理學(xué)確診。選擇2009年10月～2010年6月的手術(shù)患者為對照組，2010年7月～2011年2月的手術(shù)患者為試驗組。每組各55例，均為女性。對照組年齡29～68歲，平均(42±3.5)歲；其中乳腺癌Ⅰ期11例，Ⅱ期39例，Ⅲ期5例；行改良根治術(shù)50例，保乳手術(shù)5例。試驗組年齡30～67歲，平均(45±3.1)歲；其中乳腺癌Ⅰ期9例，Ⅱ期40例，Ⅲ期6例；行改良根治術(shù)48例，保乳手術(shù)7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前上肢功能正常，無活動障礙；②術(shù)后有感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

兩組性別、年齡、病程、乳腺癌分期、手術(shù)方式無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組按常規(guī)護(hù)理方法，由責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行治療、護(hù)理、健康教育時指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉。多采用說教式講解，患者自己練習(xí)等形式，沒有具體施教人員和具體目標(biāo)進(jìn)行評價。

試驗組實施PDCA循環(huán)護(hù)理。

1.2.1 P—計劃階段

1.2.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 對對照組患肢功能鍛煉情況進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)患者存在上肢水腫等術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.1.2 原因分析 目前影響乳腺癌患者患肢功能康復(fù)的主要因素有3個方面：①護(hù)士因素：護(hù)士對健康教育工作重視不夠，忽視了健康教育的效果，沒有及時評價患者對疾病知識掌握和功能鍛煉的完成情況；②患者因素：患者對功能鍛煉的重要性認(rèn)識不足。乳腺癌手術(shù)范圍大，術(shù)后活動障礙，患者產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，導(dǎo)致術(shù)后因為切口疼痛和擔(dān)心運動會影響切口愈合而錯過最佳的鍛煉時機；③其他因素：如患者年齡、文化程度、配合程度，護(hù)理人員溝通技巧、缺乏科學(xué)的功能鍛煉方法等。

1.2.2 D—實施階段

1.2.2.1 前期準(zhǔn)備 成立PDCA循環(huán)管理小組，成員包括科主任、護(hù)士長、經(jīng)管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，組織小組成員知識培訓(xùn)，制定乳腺癌術(shù)后功能鍛煉PDCA循環(huán)表。見表1。

表1 乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉PDCA循環(huán)護(hù)理表

1.2.2.2 實施 術(shù)前1 d發(fā)放功能鍛煉PDCA循環(huán)表，根據(jù)患者年齡、學(xué)歷及對疾病相關(guān)知識的了解和需求，制定不同的健康宣教計劃。術(shù)前做好心理護(hù)理，向患者解釋乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的重要性、必要性及實施PDCA循環(huán)的目的和意義，詳細(xì)講解功能鍛煉的整體康復(fù)計劃和預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，取得患者及家屬的配合。內(nèi)容以住院天數(shù)、預(yù)期目標(biāo)(功能鍛煉的詳細(xì)方法)、原因分析、對策實施、評價指標(biāo)和反饋為軸，應(yīng)用PDCA循環(huán)護(hù)理理論指導(dǎo)患者以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，循序漸進(jìn)。手術(shù)后第1天，責(zé)任護(hù)士到床邊指導(dǎo)患者深呼吸、患側(cè)上肢制動，行伸指握拳鍛煉，上下午各1次，每次10 min。從手術(shù)后第2天開始，鼓勵患者下床活動，分別于晨間護(hù)理和午間護(hù)理時在護(hù)士帶領(lǐng)下按照PDCA循環(huán)表的內(nèi)容進(jìn)行功能鍛煉。觀察患者有無皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生，并根據(jù)個體差異給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.2.2.3 加強培訓(xùn)和考核力度，提高護(hù)士的健康教育能力 肢體功能鍛煉是乳腺癌患者術(shù)后進(jìn)行健康教育的重點，護(hù)士是健康教育的主要執(zhí)行者。醫(yī)院應(yīng)開展多種形式的健康教育，如制定并發(fā)放健康教育手冊或宣傳單，組織觀看乳腺癌肢體功能鍛煉DVD光碟，張貼鍛煉示意圖等，增加患者鍛煉的趣味性和可行性，讓每位患者掌握早期鍛煉的必要性和方法步驟。其次，要加大護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核力度，通過聘請專家來院講課、組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、選派人員外出進(jìn)修和培訓(xùn)以及加強護(hù)理人員定期考核等。

1.2.3 C—檢查階段 責(zé)任護(hù)士檢查并評價患者患側(cè)上肢功能鍛煉方法的掌握情況和恢復(fù)狀況。每天早晚兩次護(hù)士交班檢查患者肢體鍛煉情況，鼓勵患者，增強信心。一旦發(fā)現(xiàn)未能實現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)或存在的問題，找出原因，制定對策，改進(jìn)工作流程。在應(yīng)用PDCA循環(huán)管理的臨床實踐中，責(zé)任護(hù)士應(yīng)不斷歸納科學(xué)詳細(xì)的乳腺癌術(shù)后功能鍛煉方法，加強護(hù)患溝通，并不斷總結(jié)、分析和完善，針對健康教育和功能鍛煉執(zhí)行情況自覺地監(jiān)督檢查和評價教育效果。責(zé)任護(hù)士每天自查，護(hù)士長每周檢查，并在功能鍛煉表上記錄評價時間并簽字，根據(jù)患者病情及實際情況及時調(diào)整計劃，不斷改進(jìn)措施，增強護(hù)理人員主動服務(wù)意識，進(jìn)一步提高護(hù)士工作的積極性和應(yīng)用PDCA循環(huán)管理能力，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.4 A—處理階段 根據(jù)責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長對患者功能鍛煉的評估、檢查，分析護(hù)理工作中存在的問題，提出解決問題的方法和防范措施，重新制定下一個循環(huán)方案，作為推動下一循環(huán)的動力和根據(jù)，循環(huán)前進(jìn)，階梯上升，在不斷循環(huán)往復(fù)中修正，使護(hù)理管理質(zhì)量不斷改進(jìn)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 出院日手指爬墻高度和平均住院日 手指爬墻運動，即直立面對姿態(tài)，面對墻壁，分足而立、彎曲雙肘、雙手扶墻，與肩同高，然后曲指、伸指，一屈一伸使雙手向上爬行移動，逐漸抬高上肢[3]。出院前1日進(jìn)行手指爬墻高度測量。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 水腫發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)以術(shù)后第7天、第20天患肢周長與術(shù)前測量的數(shù)值相比。一般定為患肢周長比術(shù)前測定周長增加3 cm以內(nèi)為輕度水腫，3～5 cm為中度水腫，大于5 cm為重度水腫[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 爬墻高度和住院時間 試驗組出院日手爬墻高度明顯高于對照組(P＜0.01)，住院時間明顯少于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組出院日手指爬墻高度和住院時間比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 試驗組皮下積液、皮瓣壞死情況與對照組比較無顯著性差異(P＞0.05)；上肢水腫低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

3 討論

功能鍛煉的效果直接關(guān)系到患者患肢今后的活動程度[5]，指導(dǎo)功能鍛煉是健康教育的重要組成部分，這是一個循序漸進(jìn)、細(xì)致復(fù)雜的過程。在乳腺癌患肢功能康復(fù)中引入PDCA循環(huán)護(hù)理理論，結(jié)果顯示：試驗組出院日手爬墻高度明顯高于對照組；試驗組通過進(jìn)行早期功能鍛煉，降低了上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，皮下積液、皮瓣壞死情況有所降低，但并無統(tǒng)計學(xué)意義；提高了患側(cè)上肢的功能恢復(fù)及患者自理能力的重建，住院時間明顯縮短，提高了患者的生活質(zhì)量。護(hù)理工作除了要提高臨床基礎(chǔ)護(hù)理知識與技能，向患者說明功能鍛煉的原理、方法、意義，還要重視患者的心理護(hù)理及患者出院后的健康教育指導(dǎo)。PDCA循環(huán)通過尋找問題、分析原因，在綜合分析的基礎(chǔ)上制定護(hù)理管理目標(biāo)和措施，嚴(yán)格執(zhí)行各項措施并檢查反饋，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)入新一輪循環(huán)，不斷推動護(hù)理質(zhì)量的提升，使護(hù)理措施更加全面、科學(xué)、有效。

[1]車文芳,趙書敏,朱淑群.PDCA循環(huán)在年輕護(hù)士繼續(xù)教育中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理研究,2009,23(2C):559-560.

[2]潘鋼,吳偉.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫因素分析與外科治療進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(6):556-558.

[3]賴氣治,謝美玉.乳腺癌術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2011,24(11):1340-1341.

[4]Davis BS.Lymphedema after breast cancer treatment[J].AJN,2001,101(4):24A-240．

[5]劉敏,沈彩虹.不同手術(shù)方式乳腺癌患者術(shù)后護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報,2004,11(3):30.