李雨峰,王蕓,吳瑩,程明,黃林,徐麗,余茜
腦血管疾病是中老年人的常見病、多發(fā)病,其發(fā)病率、致殘率均居各類疾病之首。腦梗死的發(fā)病率占腦血管疾病的70%,近年由于診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步,腦梗死的死亡率明顯降低,而致殘率相對增高,所致肢體功能障礙已成為一個日益嚴(yán)重的社會問題。本研究采用電針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)進(jìn)行治療,觀察患肢運動功能,現(xiàn)報道如下。
1.1 對象 2009年1月~2011年1月四川省人民醫(yī)院康復(fù)科收治腦梗死偏癱患者105例分為:①綜合康復(fù)組(n=35):其中男性17例,女性18例;年齡58.2~81.1歲,平均(67.62±6.72)歲;皮質(zhì)下白質(zhì)梗死6例,基底節(jié)區(qū)梗死19例,丘腦梗死4例,腦干梗死2例,小腦梗死4例;②普通康復(fù)組(n=35):其中男性16例,女性19例;年齡59.3~82.8歲,平均 (70.45±7.36)歲;皮質(zhì)下白質(zhì)梗死7例,基底節(jié)區(qū)梗死23例,丘腦梗死2例,腦干梗死1例,小腦梗死2例;③對照組(n=35):其中男性18例,女性17例;年齡57.5~82.4歲,平均(68.53±6.45)歲;皮質(zhì)下白質(zhì)梗死8例,基底節(jié)區(qū)梗死22例,丘腦梗死1例,腦干梗死2例,小腦梗死2例。兩組在性別、年齡、病變類型方面無顯著性差異(P>0.05)。
診斷符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議提出的標(biāo)準(zhǔn)[1],均經(jīng)頭部CT證實。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次發(fā)病;②神志清楚,能配合治療;③發(fā)病3周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病。
1.2 方法
1.2.1 早期康復(fù)訓(xùn)練 良肢位擺放,床上翻身,橋式運動,坐位平衡訓(xùn)練,站位平衡訓(xùn)練,步行訓(xùn)練,每次40 min,每天1次。
神經(jīng)肌肉電刺激療法:針對癱瘓的肌肉采用三角波,刺激波寬40~60 ms;采用運動點的雙極刺激法,陰極放置于遠(yuǎn)端,每次10 min,每天1次。
功能性電刺激:采用0.3~0.6 ms的方波,刺激器放于患者腰部,電極放在腓神經(jīng)位置,每次10 min,每天1次。
高壓氧治療:采用國產(chǎn)YC-2880型醫(yī)用高壓氧艙治療,壓力200~250 kPa,面罩吸純氧60 min,間歇10 min,每次120 min,每天1次。10次為1個療程,休息2 d再行下一個療程。
1.2.2 電針治療 在百會、四神聰、大椎用30號1寸毫針留針,深度0.5~0.8寸,行快速捻轉(zhuǎn)手法得氣為度,采用疏密波,頻率80 Hz,持續(xù)刺激20 min,刺激結(jié)束后不留針;神庭、本神用30號1.5寸毫針直刺或斜刺,深度0.5~0.8寸,行提插、捻轉(zhuǎn)手法得氣為度,采用疏密波,頻率80 Hz,持續(xù)刺激20 min,刺激結(jié)束后不留針;長強(qiáng)穴平刺,得氣后留針20 min,每5 min手法行針一次,行輕度提插捻轉(zhuǎn),每分鐘30次。配穴:上肢:曲池、手三里、合谷等,下肢:足三里、三陰交等,采用單手進(jìn)針法,進(jìn)針針身與皮膚表面形成90°角,據(jù)經(jīng)脈循行方向得氣即可。電流量:以患者耐受為準(zhǔn)。每天1次,10次為1個療程,休息2 d再行下一個療程。
三組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。綜合康復(fù)組同時進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練和電針治療;普通康復(fù)組只進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練;對照組未行任何康復(fù)訓(xùn)練,但不排除患者自行在家鍛煉。3個療程后觀察療效。
1.3 評定方法 采用簡式Fugl-Meyer評定[2],于治療前及治療3個療程后評定上肢運動功能變化情況。運動功能評定積分與治療前比較提高51%~60%為顯效;提高21%~50%為有效;提高0~20%為無效。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以(±s)表示。組內(nèi)不同時間點差異進(jìn)行重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析,組間同一時間點的差異進(jìn)行方差分析;各組間兩兩比較采用t檢驗;對顯效、有效和無效病例進(jìn)行Ridit分析。
2.1 上肢功能 治療前,3組患者上肢運動功能無顯著性差異(F=0.34,P>0.05);治療后,綜合康復(fù)組和普通康復(fù)組上肢運動功能評分均高于對照組(P<0.05),綜合康復(fù)組明顯高于普通康復(fù)組(P<0.01)。見表1。
表1 3組腦梗死患者治療前后上肢Fugl-Meyer評分
2.2 下肢功能 治療前,3組患者下肢運動功能無顯著性差異(F=0.26,P>0.05);治療后,綜合康復(fù)組和普通康復(fù)組下肢運動功能評分均高于對照組(P<0.05),綜合康復(fù)組高于普通康復(fù)組(P<0.05)。見表2。
表2 3組腦梗死患者治療前后下肢Fugl-Meyer評分
2.3 手功能 治療前,3組患者手運動功能無顯著性差異(F=0.47,P>0.05);治療后,綜合康復(fù)組和普通康復(fù)組手運動功能評分均高于對照組(P<0.05),綜合康復(fù)組明顯高于普通康復(fù)組(P<0.01)。見表3。
表3 3組腦梗死患者治療前后手運動功能Fugl-Meyer評分
2.4 總有效率 經(jīng)Ridit分析,綜合康復(fù)組、普通康復(fù)組總有效率均高于對照組(P<0.05),綜合康復(fù)組明顯高于普通康復(fù)組(P<0.01)。見表4。
表4 3組腦梗死患者臨床療效比較
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦局灶性供血障礙致大腦運動中樞及其傳導(dǎo)通路受損是腦梗死患者肢體功能障礙的主要原因。目前認(rèn)為腦梗死偏癱恢復(fù)從發(fā)病后開始,1~3個月恢復(fù)達(dá)最大限度,3個月后恢復(fù)減慢,因此在患者生命體征平穩(wěn),意識清楚,神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后48 h即可開始早期康復(fù)[3]。功能影像學(xué)也有證據(jù)認(rèn)為腦梗死早期是康復(fù)治療的關(guān)鍵時期[4]。
大量的臨床資料顯示,電針、運動療法以及電針結(jié)合運動療法對缺血性腦梗死患者神經(jīng)功能改善明顯[5-8]。針灸療法具有整體性和雙向性調(diào)節(jié)的特點,是促進(jìn)腦梗死后功能恢復(fù)的重要方法之一,在腦梗死的康復(fù)中起著重要作用[9]。歷代醫(yī)家素有“病變在腦,首取督脈”之說[10]?,F(xiàn)代研究也證實針刺頭頸部穴位可以促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立,改善腦及微循環(huán)[11]。張琳等取大椎、命門為主穴治療中風(fēng)偏癱,療效確切[12]。郭秀麗應(yīng)用百會穴埋線為主治療中風(fēng)后失語癥116例,總有效率92.24%[13]。許能貴等通過電針大鼠局灶性腦缺血模型的督脈穴大椎、百會,發(fā)現(xiàn)電針可升高中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì),糾正腦缺血后中樞單胺類遞質(zhì)的代謝紊亂,進(jìn)而保護(hù)腦缺血性損害[14]。同時電針大椎、百會可有效降低腦組織中谷氨酸(Glu)、天門冬氨酸(AsP)的含量,阻止神經(jīng)元的繼發(fā)性壞死[15]。易瑋等發(fā)現(xiàn)腦缺血大鼠在針刺大椎、百會后,局部腦血流量迅速恢復(fù)[16],說明電針能夠改善腦缺血后缺血區(qū)局部腦血流量,從而保護(hù)神經(jīng)元缺血性損傷。而對于四肢穴位的選擇以往選穴常強(qiáng)調(diào)“獨取陽明”,這種針刺方法會加重痙攣模式的形成[17]。但在腦梗死初期電針治療應(yīng)以促進(jìn)主動肌肌張力產(chǎn)生及增強(qiáng)為主,此時可針刺上肢曲池、手三里、合谷等,下肢足三里、三陰交等,意在誘發(fā)癱側(cè)上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增強(qiáng),促發(fā)共同運動并恢復(fù)伸、屈肌張力的動態(tài)平衡。
雖然針灸療法對腦卒中偏癱患者肌力的治療效果肯定,但這并不意味著患者就此已經(jīng)獲得了正常的隨意運動模式,想要更大程度地改善患肢運動功能(如下肢步態(tài)、手的運動功能等)及提高日常生活活動能力,還有賴于現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的介入。
現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)可使相應(yīng)皮層腦血流量增加。癱瘓肢體進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時可引起有關(guān)神經(jīng)回路變化,接受訓(xùn)練的身體部位在皮層的支配區(qū)域也會增大,傳導(dǎo)性的神經(jīng)回路傳遞效率提高。根據(jù)腦的可塑性理論,現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)能使鄰近的非損傷區(qū)發(fā)生功能重組,促進(jìn)大腦損傷功能的重建??祻?fù)訓(xùn)練通過向肌肉和關(guān)節(jié)輸入正常的運動模式來打破腦梗死引起的肢體異常運動模式,從而促進(jìn)正常功能模式的形成和恢復(fù),改善神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性,同時向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供大量的本體運動及皮膚感覺的沖動輸入,促使正常功能模式的形成,導(dǎo)致大腦皮質(zhì)動運區(qū)“運動定型”的完成,并使患者在康復(fù)治療過程中協(xié)調(diào)性也得到訓(xùn)練。早期介入現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)可以幫助患者有效地減少和防止廢用、避免肢體痙攣和肌肉萎縮,從而使患者的運動盡可能達(dá)到協(xié)調(diào)和隨意,提高生活自理程度。徐莉等通過實驗研究表明,現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)可促進(jìn)大鼠腦梗死神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)[18]。李玲等也認(rèn)為,現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)促進(jìn)了腦梗死灶周圍及正常腦組織結(jié)構(gòu)的重組與功能水平的改變,增加了腦的適應(yīng)性和自身恢復(fù)的敏感性,因而可以促進(jìn)腦組織功能的恢復(fù)[19]。
在本研究中,綜合康復(fù)組患者經(jīng)治療后肢體運動功能恢復(fù),明顯優(yōu)于普通康復(fù)組和對照組,提示電針配合現(xiàn)代康復(fù)的治療效果明顯優(yōu)于單純康復(fù)治療和不治療,它的早期介入能大大降低腦卒中偏癱患者的致殘率,促進(jìn)早期康復(fù)。
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