伍文清，肖玉蓮，陳葵

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，約40%～60%的癲癇患者并發(fā)抑郁障礙。抑郁障礙可損害癲癇患者的生活質(zhì)量，也影響疾病的臨床過程，但是臨床上多數(shù)并發(fā)抑郁的癲癇患者沒有給予抗抑郁治療[1]。其原因有多方面，包括沒有引起醫(yī)生和患者足夠的重視，不知如何進行快速的抑郁篩查和診斷，以及擔心抗抑郁藥物加重癲癇發(fā)作等。近期研究發(fā)現(xiàn)，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類藥物能夠降低驚厥閾值。臨床初步證實，SSRIs在治療癲癇性抑郁中是有效的[2]。由于與抗癲癇藥物之間相互作用少，鹽酸帕羅西汀被用作本研究治療癲癇性抑郁的藥物，觀察其臨床療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2009年3月～2010年3月本院神經(jīng)內(nèi)科門診癲癇患者，對其中有抑郁癥狀的患者進行抑郁狀況評估，符合標準者給予鹽酸帕羅西汀治療。

癲癇診斷符合國際抗癲癇聯(lián)盟制定的癲癇診斷標準[3]。抑郁狀況檢查分別采用患者健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire 9-item Depression scale,PHQ-9)[4]和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)[5]。

入組標準：①年齡16～65歲；②PHQ-9超過15分者，再進行HAMD測試，選擇得分超過20分者；③沒有服用過任何抗抑郁藥；④目前服用的抗癲癇藥物種類及劑量在近3個月內(nèi)沒有調(diào)整。排除標準：①并發(fā)抑郁之外的其他精神疾?。虎诓l(fā)慢性進行性內(nèi)科疾病，如心臟病、肝病以及腎臟疾病等。

共對165例癲癇患者進行PHQ-9測試，其中0～9分88例，10～14分44例，大于15分33例。對于大于15分的患者進行HAMD測試，共有31例(93.9%)HAMD評分超過20分，其中男性17例，女性14例；年齡29～56歲，平均(42.5±10.3)歲；單純部分性發(fā)作(simple partial seizure,SPS)10例，復(fù)雜部分性發(fā)作(complex partial seizure,CPS)15例，部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作(partial seizure secondary general seizure,PSSGS)6例。21例服用單個抗癲癇藥：卡馬西平8例，丙戊酸鈉7例，妥泰3例，拉莫三嗪3例；10例服用2種抗癲癇藥：卡馬西平與丙戊酸鈉聯(lián)合治療5例，丙戊酸鈉與拉莫三嗪聯(lián)合治療3例，妥泰與拉莫三嗪聯(lián)合治療2例。

1.2 方法

1.2.1 鹽酸帕羅西汀服用方法 入選患者予口服鹽酸帕羅西汀，20 mg/d，連續(xù)服用12周?；颊咧胺玫目拱d癇藥物種類、數(shù)量和劑量在觀察期間維持不變。

1.2.2 觀察指標 要求患者對癲癇發(fā)作情況以日記的形式進行記錄。分別記錄并測試服用鹽酸帕羅西汀前4周(基線期)，以及服藥后12周的癲癇發(fā)作次數(shù)，并比較治療前后抑郁量表評定情況。此外，比較基線期和試驗結(jié)束后患者的心電圖與肝腎功能變化。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用配對t檢驗研究同一受試對象處理前后的變化。

2 結(jié)果

2.1 癲癇發(fā)作及抑郁情況 29例患者完成12周的服藥觀察。與基線期比較，復(fù)雜部分性發(fā)作減少(P＜0.05)。其他類型發(fā)作無顯著性差異。無一例發(fā)作加重。見表1。

治療前后患者PHQ-9評分降低(P＜0.05)，其中24例明顯降低，5例無變化。HAMD評分降低(P＜0.05)，其中22例顯著降低，7例無變化。無一例抑郁癥狀加重。見表1?；颊叩母文I功能及心電圖檢查治療前后無明顯變化。

2.2 副反應(yīng)情況 9例患者報告服用鹽酸帕羅西汀后出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，主要為頭暈、嗜睡、心慌、水腫，多數(shù)為輕度、一過性，未給予處理。2例患者中途退出抗抑郁治療，其中1例因副作用(頭暈、便秘)，1例因經(jīng)濟原因。

表1 患者治療前后觀察指標變化

3 討論

抑郁癥狀對癲癇有著極為廣泛的影響，包括損害患者生活質(zhì)量、較高的醫(yī)療資源使用率、較高的自殺率以及對疾病臨床過程的影響。并發(fā)抑郁的癲癇患者自殺率相當高，為一般人群的9～10倍，其中顳葉癲癇患者中自殺率是普通人群的25倍[6-7]。

雖然癲癇患者中存在較高的抑郁發(fā)病率，但多數(shù)患者并沒有得到及時的治療。在一項藥物實驗中，73例顳葉癲癇患者近1/3(27.4%)表現(xiàn)明顯的抑郁癥狀，但是沒有一例患者給予抗抑郁治療[8]；另一項研究中，32例伴有慢性抑郁的成人癲癇患者，在研究期間82%有過重度或者輕度抑郁發(fā)作，亦沒有應(yīng)用抗抑郁治療[9]。如果不經(jīng)治療，90%～95%的重性抑郁患者癥狀可能持續(xù)6～24個月，5%～10%持續(xù)時間2年以上[10]。

癲癇并發(fā)抑郁障礙之所以沒有被人們充分認識，與癲癇患者所表現(xiàn)的抑郁癥狀普遍程度較輕有關(guān)，癲癇性抑郁常常間歇出現(xiàn)，以易怒、無助感、缺乏快樂、恐懼和焦慮為特征；除了部分患者臨床癥狀不典型外，還包括醫(yī)生低估其危害性，沒有主動詢問相關(guān)的抑郁癥狀以及患者或家屬沒能有意識地向醫(yī)生匯報此類情況；顧慮抗抑郁治療可能加重癲癇發(fā)作，擔心抗抑郁藥物與抗癲癇藥物之間的相互作用，降低抗癲癇藥效；以及缺乏適當?shù)囊钟艉Y查工具，門診醫(yī)生不能很快地進行抑郁的診斷[11-12]。

目前，診斷抑郁的金標準如HAMD，臨床應(yīng)用中非常費時，不適宜在神經(jīng)內(nèi)科門診使用。其他的篩查工具，如貝克抑郁調(diào)查量表(Beck Depression Inventory,BDI)和抑郁流行病學(xué)研究量表(Center for Epidemiologic Studies-Depression,CES-D)，均是在數(shù)十年前制定的，不能適合最新的抑郁診斷標準——精神疾病診斷統(tǒng)計手冊Ⅳ(DSM-Ⅳ)。PHQ-9是根據(jù)DSM-Ⅳ標準發(fā)展出的抑郁診斷自我評估量表，在抑郁診斷上具有理想的特異性和敏感性，使用中具有方便、快捷的優(yōu)點，僅僅需要數(shù)分鐘即可以完成測試，非常適合于神經(jīng)內(nèi)科門診的應(yīng)用[4]。因此，我們采用PHQ-9作為診斷抑郁和觀察抗抑郁治療效果的工具。

本研究中，PHQ-9評分大于15者(考慮有中度抑郁)共33例，對其進行HAMD測試，31例患者得分大于20(為肯定抑郁)，兩者診斷符合率近94%，與其他報道相似[13-14]。PHQ-9完全可以作為抑郁篩查量表在門診中應(yīng)用，對于及時、正確地診斷抑郁障礙具有重要臨床意義。

在SSRIs類藥物出現(xiàn)之前，對于癲癇性抑郁障礙的治療主要應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥物，但由于其副作用較大，且與抗癲癇藥有相互作用，可使癲癇發(fā)作加重，醫(yī)生很少主動建議患者服用。近期研究發(fā)現(xiàn)，癲癇患者中較高的抑郁發(fā)病率與兩者有共同的發(fā)病機制有關(guān)，包括去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元功能減弱、顳葉與額葉功能異常等。去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-HT神經(jīng)元系統(tǒng)在抑郁發(fā)病中起著重要的作用，而SSRIs類藥物的作用機制是通過增加去甲腎上腺素和5-HT神經(jīng)遞質(zhì)傳遞來實現(xiàn)的[15]。動物實驗中發(fā)現(xiàn)，5-HT可以使癲癇閾值升高，癲癇發(fā)作程度減輕[16]，特別是復(fù)雜部分性發(fā)作。

本研究結(jié)果顯示，服用鹽酸帕羅西汀后多數(shù)癲癇患者的抑郁狀況明顯改善，75.7%患者抑郁癥狀減輕，無一例抑郁加重，癲癇發(fā)作無一例加重，復(fù)雜部分性發(fā)作頻率減少。說明改善單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能可以在改善抑郁癥狀的同時亦能夠減少驚厥發(fā)作。鹽酸帕羅西汀治療癲癇性抑郁障礙是安全、有效的。

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