沈良冊，楊秋紅，吳玉玲，吳立紅，林建強(qiáng)

膝關(guān)節(jié)僵硬大多由于骨折制動(dòng)后引起[1]，患者自身康復(fù)理念缺乏，致使很多可以避免的膝關(guān)節(jié)僵硬不斷發(fā)生，影響患者日常生活能力。本科運(yùn)用多關(guān)節(jié)等速肌力測試與訓(xùn)練系統(tǒng)配合常規(guī)康復(fù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月～2010年12月本科收治住院及門診股骨骨折患者38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定治療，對位對線良好；②生命體征平穩(wěn)；③膝關(guān)節(jié)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心腦腎?。虎谏眢w虛弱或無法按照要求鍛煉；③其他骨折致功能障礙。

按就診順序分為：①觀察組(n=19)：其中男性10例，女性9例；年齡18～65歲，平均(50.71±9.61)歲；制動(dòng)時(shí)間42～90 d，平均(66±22)d；骨折部位：股骨遠(yuǎn)端7例，股骨髁上7例，股骨髁間5例；②對照組(n=19)：其中男性12例，女性7例；年齡20～65歲，平均(52.31±10.01)歲；制動(dòng)時(shí)間 42～87 d，平均(64±23)d；骨折部位：股骨遠(yuǎn)端5例，股骨髁上9例，股骨髁間5例。治療前兩組性別、年齡、制動(dòng)時(shí)間、骨折部位無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 中藥熏蒸：將本科配制的中藥(主要成分：伸筋草、透骨草、五加皮、川牛膝、當(dāng)歸、川烏各20 g，地鱉蟲10 g，紅花、全蝎各6 g)煎好后放入熏蒸器對膝關(guān)節(jié)前后進(jìn)行中藥熏蒸，每次20 min，每天1次，共16周。

等速訓(xùn)練包括肌力訓(xùn)練和持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肌力訓(xùn)練：運(yùn)用多關(guān)節(jié)等速訓(xùn)練系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練，選擇30°/s、60°/s兩種速度進(jìn)行訓(xùn)練，每種速度都以10個(gè)循環(huán)為1組，每種速度做3組，組間休息1 min，共6組。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：①運(yùn)用等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸極限范圍等速被動(dòng)訓(xùn)練20 min，速度30°/s；②休息1 min后繼續(xù)做短弧持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：膝屈曲至組織阻力終末端處至伸5°范圍進(jìn)行60°/s低速短弧等速持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次5 min，每天1次，共16周。

器械訓(xùn)練：股四頭肌訓(xùn)練椅10 RM法[2]：每次訓(xùn)練3組10次運(yùn)動(dòng)，各組間休息1 min。第1、2、3組訓(xùn)練所用阻力負(fù)荷依次為1/2、3/4及1個(gè)10 RM。每周反復(fù)測10 RM值，并相應(yīng)調(diào)整負(fù)荷量，使其他隨肌力增加而增加，根據(jù)tens原則進(jìn)行肌力訓(xùn)練，每天1次；肌力訓(xùn)練結(jié)束休息10 min后，進(jìn)行雙鐵餅(2.5 kg)膝屈曲位持續(xù)牽拉20 min，早期如不能耐受，可分次進(jìn)行，共16周。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：關(guān)節(jié)松動(dòng)手法分級采用澳大利亞Maitland的4級分法。Ⅰ級：治療者在關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端，小范圍、有節(jié)奏地來回推動(dòng)關(guān)節(jié)；Ⅱ級：治療者在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)，大范圍、有節(jié)奏地來回推動(dòng)關(guān)節(jié)，但不接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端和終末端；Ⅲ級：治療者在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)，大范圍、有節(jié)奏地來回推動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張；Ⅳ級：治療者在關(guān)節(jié)活動(dòng)終末端，小范圍、有節(jié)奏地來回推動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。實(shí)際應(yīng)用中Ⅳ級手法在終末端維持10～30 s，前期以髕骨、內(nèi)外側(cè)副韌帶和前后交叉韌帶松動(dòng)為主。

觀察組采用中藥熏蒸、等速訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；對照組采用中藥熏蒸、器械訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。

1.2.2 注意事項(xiàng) ①做好康復(fù)前的指導(dǎo)，說明治療目的、方法、原理，充分調(diào)動(dòng)患者積極性；②中藥熏蒸時(shí)注意溫度，避免燙傷；③等速與器械訓(xùn)練時(shí)都按實(shí)際操作需要體位進(jìn)行調(diào)整；④關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則與個(gè)體化的原則對患者進(jìn)行不同等級的手法治療；⑤手法治療后都進(jìn)行冷療，各項(xiàng)治療中用力程度以患者視覺模擬疼痛評分(VAS)為不超過4分[3]為限；⑥治療順序必須按中藥熏蒸→等速或器械訓(xùn)練→關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。

1.3 測試方法 測試前受試者先做簡單熱身活動(dòng)，受試者取坐位，按膝關(guān)節(jié)測試體位固定，選擇測定處方，設(shè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并稱重；處方程序?yàn)橄茸鲞m應(yīng)性練習(xí)，練習(xí)5次，然后開始測試，根據(jù)提示音做10次最大用力伸屈重復(fù)運(yùn)動(dòng)，保存數(shù)據(jù)。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 治療前與治療后測量所有患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，每次測量3次，取平均值。運(yùn)用等速測試系統(tǒng)測試所有患者峰力矩(peak torque,PT)、峰力矩與體重比(peak torque/body weight,PT/BW)、平均功率(average power,AP)、屈伸肌肌力比值(hamstrings/quadriceps,H/Q)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以(ˉ±s)表示，采用t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療后兩組關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度、屈伸弧均顯著優(yōu)于治療前(P＜0.001)，治療后觀察組關(guān)節(jié)屈曲度、屈伸弧增加度均顯著高于對照組(P＜0.001)。見表 1。

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)比較(°)

2.2 等速測試結(jié)果比較 治療后兩組PT、PT/BW、AP值均顯著優(yōu)于治療前(P＜0.001)，H/Q值無顯著性差異(P＞0.05)。治療后觀察組PT、PT/BW、AP值顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)，兩組治療后H/Q值無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

3 討論

骨折制動(dòng)后膝關(guān)節(jié)僵硬多因：①關(guān)節(jié)本身因素[4]：骨、關(guān)節(jié)損傷后長期制動(dòng)，股四頭肌未早期鍛煉，導(dǎo)致股四頭肌擴(kuò)張部的攣縮和粘連，同時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)漿液纖維性滲出致髁間骨膜和髕上囊粘連，影響髕骨活動(dòng)；患者缺乏鍛煉而致靜脈和淋巴回流不暢，傷肢組織間漿液纖維性滲出物和纖維蛋白沉積在關(guān)節(jié)囊，周圍韌帶、肌腱、肌肉等發(fā)生攣縮；②醫(yī)患因素：手術(shù)醫(yī)師或護(hù)士缺乏正確的術(shù)前術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，患者因懼痛而錯(cuò)過功能鍛煉時(shí)間。

表2 60°/s角速度下兩組治療前后各項(xiàng)測試結(jié)果

針對上述原因采用中藥熏蒸、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、等速或器械訓(xùn)練綜合康復(fù)治療取得較好的效果。

中藥熏蒸的熱效應(yīng)及中藥本身的活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等作用[5]，起到活血化瘀、舒筋活絡(luò)、溫經(jīng)止痛，改善局部微循環(huán)，加速局部新陳代謝、松解粘連；同時(shí)熱效應(yīng)也增加膠原纖維組織的可延伸性，軟化瘢痕和粘連的結(jié)締組織，有利于對攣縮關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)皮膚的彈性和柔韌性。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的附屬運(yùn)動(dòng)和生理運(yùn)動(dòng)直接牽拉關(guān)節(jié)周圍的軟組織，使其保持或增加伸展性，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)，緩解疼痛，同時(shí)防止因活動(dòng)減少引起的關(guān)節(jié)粘連[4]。

等速系統(tǒng)在該治療中的速度、節(jié)奏和持續(xù)時(shí)間是手法與普通器械訓(xùn)練無法達(dá)到的。以往文獻(xiàn)報(bào)道[6]關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練主要以手法為主。本研究通過等速系統(tǒng)的程序設(shè)置使部分手法松動(dòng)的效果在等速訓(xùn)練上得以強(qiáng)化。等速系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)程序的設(shè)置是在松動(dòng)術(shù)(mobilization)的基礎(chǔ)上演變而來的。等速系統(tǒng)雖無法做到附屬運(yùn)動(dòng)，但將等速系統(tǒng)當(dāng)作松動(dòng)術(shù)做關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)較手法松動(dòng)更具有優(yōu)越性：等速訓(xùn)練的可重復(fù)性更高，節(jié)律性更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長，運(yùn)動(dòng)模式更規(guī)范。該治療不但可更好地維持關(guān)節(jié)及周圍組織的延伸性和韌性，而且也可以通過反復(fù)節(jié)律性的屈伸使關(guān)節(jié)滑液增多，改善軟骨營養(yǎng)。表1顯示觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對照組，可見等速在該治療中具有優(yōu)越性。等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提供一種順應(yīng)性阻力，使肌肉在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)始終承受最大阻力，產(chǎn)生最大收縮[6]，提高訓(xùn)練效率，因此等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在肌力訓(xùn)練上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練，與本文表2中PT、PT/BW、AP測試結(jié)果相符。表2發(fā)現(xiàn)H/Q值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種方法均能提高屈伸肌肌力，雖未達(dá)到國外報(bào)道的60%～65%的理想比值，但53%左右的比值對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并無影響。

治療過程中筆者還觀察到關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加往往伴隨著PT的增加，而PT的大小及肌肉豐滿度與關(guān)節(jié)活動(dòng)度存在何種關(guān)系，本文并未深入研究，將在今后進(jìn)行研究討論。已有研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)受傷或退化后本體感覺反饋減弱，從而影響到機(jī)體的平衡反應(yīng)[8]，而利用等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)可為中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供有關(guān)姿勢動(dòng)作的感覺信息，促進(jìn)步行能力的恢復(fù)。所以通過等速訓(xùn)練不但能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而且從理論上可提高患者的平衡能力和步行能力，從而提高患者的生活質(zhì)量。

總之，有條件的康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷挖掘與探索等速訓(xùn)練的價(jià)值。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，康復(fù)機(jī)構(gòu)的不斷壯大，自動(dòng)化器械能大大節(jié)省人力，提高治療效果，將會越來越被人重視。

[1]Lenssen AF,Crijns YH,Waltje EM,et al.Effectiveness of prolonged use of continuous passive motion(CPM)as an adjunct to physiotherapy following total knee arthroplasty:design of a randomised controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord,2006,7(1):15.

[2]紀(jì)樹榮.運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)[M].北京:華夏出版社,2004:104.

[3]張慶宇,于立普,項(xiàng)頂,等.雙髁脛骨平臺骨折術(shù)后的康復(fù)時(shí)機(jī)分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(12):1172-1175.

[4]崔志剛,劉四海,薛祖軍,等.膝關(guān)節(jié)周圍不同部位骨折致膝關(guān)節(jié)僵硬特點(diǎn)分析及康復(fù)早期療效[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(11):1005-1007.

[5]陳佳,張國慶,周湘明,等.中藥熏蒸結(jié)合巴氯芬治療腦卒中偏癱痙攣臨床觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(2):170-171.

[6]沈良冊,吳立紅,朱江軍,等.等速-平衡-減重綜合康復(fù)訓(xùn)練對老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(11):1008-1009.

[7]張洲.關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)功能障礙52例臨床觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2009,17(11):59.

[8]李放,張蕙,胡永善.閉鏈測定負(fù)荷對健康成人下肢位置覺的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(10):930.