李宏偉，劉進(jìn)輝，白曉龍，劉 多

（吉林省人民醫(yī)院燒傷整形科，吉林長春 130021）

感染是對(duì)燒傷患者最大的威脅，膿毒血癥一旦發(fā)生可加深創(chuàng)面，使臟器受損，并發(fā)癥增多，甚至危及生命。并發(fā)膿毒血癥和敗血癥是燒傷患者死亡的重要原因[1]。血必凈注射液由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等中藥材提取物，主要成分為紅花黃色素A等，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪的作用，可以拮抗內(nèi)毒素并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)（TNFα）失控釋放。本文通過觀察燒傷后膿毒血癥患者經(jīng)過血必凈注射液治療后臨床學(xué)、細(xì)菌學(xué)及免疫學(xué)（TNFα，IL-10）等方面發(fā)生的改變，觀察血必凈注射液治療在伴有膿毒血癥的重癥燒傷患者治療中的意義。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

本科室2010年1月-2012年1月收治的發(fā)生膿毒血癥的中重度燒傷病人20例，其中男性15例，女性5例，平均年齡41±15歲。對(duì)照組和治療組入選病人在年齡、性別、體重等方面在實(shí)驗(yàn)前沒有明顯差異。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，凡符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人隨機(jī)分別進(jìn)入對(duì)照組和治療組。對(duì)照組：常規(guī)治療組，根據(jù)患者病情，按照燒傷系統(tǒng)治療規(guī)范進(jìn)行治療，其中包括因患者病情危重而進(jìn)行的抗休克、抗感染及支持治療；治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上同時(shí)接受血必凈注射液治療（100ml/次，2次/日）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 臨床資料

對(duì)中重度燒傷患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱（超38.5℃）、寒戰(zhàn)、全身毒血癥狀、外周血白細(xì)胞升高時(shí)及時(shí)采集血、創(chuàng)面分泌物、痰培養(yǎng)、氣管插管套管培養(yǎng)，動(dòng)、靜脈插管管頭等標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)分離。證實(shí)為膿毒血癥后立即按入組原則入組。

（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)

①基礎(chǔ)疾病較重，如急性心梗、重度顱腦損傷、惡性腫瘤晚期等；

②長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑的病人。

1.2.2 病原菌分離與鑒定

從上述20例伴膿毒血癥的中重度燒傷患者各種標(biāo)本中共培養(yǎng)分離出病原細(xì)菌40株，真菌5株。細(xì)菌培養(yǎng)采用肉湯培養(yǎng)瓶，真菌培養(yǎng)采用改良馬丁瓊脂培養(yǎng)基（真菌營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基），菌株分離與鑒定采用常規(guī)微生物學(xué)方法。

1.2.3 觀察指標(biāo)

兩組膿毒癥病人的一般臨床資料和病原學(xué)資料；分別采用放射免疫分析法和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)檢測促炎因子TNFα及IL-10；以入組后28天為觀察時(shí)間，判斷病人出現(xiàn)膿毒血癥后的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸情況。入組后第1天、第7天、第14天、第28天分別抽血檢查，比較應(yīng)用血必凈注射液治療后患者與對(duì)照組患者血清TNFα及IL-10的水平，細(xì)菌及真菌檢出情況。明確應(yīng)用血必凈注射液后是否對(duì)燒傷膿毒血癥的治療有積極的促進(jìn)意義（P＜0.05有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）。

2 結(jié)果與分析

2.1 燒傷伴膿毒血癥患者基本情況

對(duì)照組與治療組在治療過程中體溫穩(wěn)定，并逐漸下降，體重逐漸上升，血壓、心率穩(wěn)定，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比逐漸下降。經(jīng)過實(shí)驗(yàn)分析，20例患者中治療組10例患者均治愈，治愈率100%；對(duì)照組10例患者中9例治愈，治愈率90%，分組、轉(zhuǎn)歸情況見表1。其中M代表男性，W代表女性，在患者總例數(shù)及男女比例上治療組與對(duì)照組無明顯差異，對(duì)照組1名患者在治療第14天死亡出組。觀察28天后治愈百分比，治療組為100%，高出對(duì)照組10%，治療組與對(duì)照組存在顯著差別。本文未涉及患者痊愈時(shí)間對(duì)比，因?yàn)槿鷷r(shí)間與患者創(chuàng)面大小、深度、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、受累組織器官數(shù)目等關(guān)系密切。

表1 中重度燒傷伴膿毒血癥患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)歸列表

2.2 兩組膿毒癥病人的病原學(xué)分析

20例病人感染情況（病原學(xué)）：共檢出細(xì)菌40株、真菌共5株，病菌出現(xiàn)部位按檢出率分別是創(chuàng)面、血液、各種導(dǎo)管尖端。

細(xì)菌分別為G-桿菌：銅綠假單孢菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；G+球菌：耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）、表皮葡萄球菌、糞腸球菌。其中銅綠假單孢菌占第l位，第2位為耐藥金黃色葡萄球菌，第3位為陰溝腸桿菌，第4位為大腸埃希氏菌，最后為表皮葡萄球菌；革蘭陰性桿菌占總檢出率的74%，革蘭陽性球菌26%。真菌：熱帶假絲酵母菌、白色念珠菌。其中細(xì)菌感染率200%，真菌感染率25%。兩組病例細(xì)菌及真菌感染率無明顯差別。

治療7天后細(xì)菌、真菌檢出株數(shù)比較：治療組∶對(duì)照組=15∶30。治療14天后細(xì)菌、真菌檢出株數(shù)比較：治療組∶對(duì)照組=11∶29，治療組明顯少于對(duì)照組。治療28天后細(xì)菌、真菌檢出株數(shù)比較：治療組∶對(duì)照組=4∶8，可見經(jīng)過血必凈注射液治療后治療組細(xì)菌檢出數(shù)明顯減少，較對(duì)照組細(xì)菌及真菌感染率有明顯降低，治療組治療有效，二者存在顯著差異。

2.3 兩組患者測定TNFα及IL-10的情況

兩組患者在治療過程中測定TNFα及IL-10，并將結(jié)果匯總，采用采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有顯著性。（對(duì)照組第3號(hào)患者在第14天死亡出組，其檢驗(yàn)結(jié)果不列入統(tǒng)計(jì)）

表2 兩組膿毒癥患者體內(nèi)TNFα（ng／ml）水平

TNFα是促炎因子，其檢驗(yàn)結(jié)果的高低間接反映了患者感染情況。TNFα降低說明感染受到控制，反之則說明感染有加重趨勢。

從表2可以看出，從治療第7天起，治療組促炎因子TNFα檢驗(yàn)結(jié)果明顯低于對(duì)照組，兩組的TNFα檢驗(yàn)結(jié)果存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明治療組較對(duì)照組有顯著進(jìn)步。

表3 兩組膿毒癥患者體內(nèi)IL-10（ng／ml）水平

從治療第7天起，治療組抗炎因子IL-10檢驗(yàn)結(jié)果明顯高于對(duì)照組，治療組與對(duì)照組IL-10的檢驗(yàn)結(jié)果存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表3。治療組與對(duì)照組在抗炎因子IL-10的測得值存在明顯差異。治療組的抗炎效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

上述結(jié)果說明，經(jīng)血必凈注射液治療后測定TNFα及IL-10結(jié)果對(duì)比后P＜0.05，兩者有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)治療后促炎因子（TNFα）明顯減少，抗炎因子（IL-10）明顯升高，說明應(yīng)用血必凈注射液在燒傷后膿毒癥的治療中有積極意義，有明確的減輕炎癥、促進(jìn)患者病情恢復(fù)的作用。

3 討論

膿毒血癥是嚴(yán)重?zé)齻Ｒ姴l(fā)癥，起病急、發(fā)展快、可誘發(fā)膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征[2]。感染發(fā)生后，單核細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子如腫瘤壞死因子（TNFα)，TNFα的核心作用是在炎癥反應(yīng)中激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，是炎癥反應(yīng)中激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)的主要介質(zhì)[3]。同時(shí)單核細(xì)胞也產(chǎn)生抗炎性介質(zhì)如IL-10等，起負(fù)性調(diào)控作用，不僅抑制單核細(xì)胞的激活、遷移、粘附和炎癥因子合成釋放，還直接抑制炎癥細(xì)胞的增殖，抑制TNFα的產(chǎn)生。在嚴(yán)重?zé)齻?、膿毒血癥發(fā)生時(shí)人體的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)無法有效控制炎癥反應(yīng)，從而引起機(jī)體對(duì)病原菌的易感性增加，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重、復(fù)雜，出現(xiàn)多器官衰竭甚至死亡[4]。

在上述患者治療中，我們?cè)趯?duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液治療。血必凈注射液是由赤芍、川芎、丹參、紅花以及當(dāng)歸等5味中藥組方，具有清熱涼血、活血化瘀等功效的復(fù)方中藥制劑，可以起到拮抗細(xì)菌毒素，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制炎癥介質(zhì)失控性釋放，清除氧自由基，改善休克時(shí)的微循環(huán)狀態(tài)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，臨床研究證實(shí)，大劑量血必凈注射液的應(yīng)用可有效防治MODS的發(fā)生[5]。

通過觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)過血必凈注射液治療后，治療組與對(duì)照組治療后TNFα、IL-10測定值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，細(xì)菌及真菌檢出率明顯降低，說明膿毒癥病人在接受血必凈治療后可以顯著改善病情，提高病人生存率，減少住院時(shí)間，對(duì)燒傷膿毒癥的綜合治療具有積極意義。

4 結(jié)論

血必凈注射液治療燒傷后膿毒血癥病人，通過抑制促炎因子，提高抗炎因子達(dá)到治療目的。臨床效果較好，患者病情改善，可以提高治愈率。

[1]盈斌.燒傷膿毒癥的臨床特點(diǎn)與治療[J].新醫(yī)學(xué)，2005，36(6)：355-356.

[2]Goldstein AL.Fromlab tobedside：emergingclinical applications ofthymosin alphal[J].Expert Opin Biol Ther，2009，9(5)：593-608.

[3]李曉嵐，高景利.血必凈注射液在急性重度百草枯中毒中的應(yīng)用[J].中國藥房，2008，19(32)：2532-2533.

[4]劉建紅，吳民，朱春梅，等.血必凈注射液的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國藥業(yè)，2009，18(22)：77-78.

[5]陳齊紅，鄭瑞強(qiáng)，林華，等.血必凈注射液治療膿毒性休克的前瞻性隨即對(duì)照研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2007，14(6)：364.