都偉

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共觀察晚期癌痛病人18例，其中男性10例，女性8例。其中6例為肺癌骨轉(zhuǎn)移，5例骨盆及下肢骨腫瘤患者，5例直腸癌，2例胰腺癌。以上患者均為經(jīng)過病理診斷確診的晚期癌癥病人，均失去手術(shù)機(jī)會(huì)或術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、浸潤，均疼痛劇烈，已使用強(qiáng)阿片類藥物，同時(shí)副作用較大。同意長期硬膜外置管者。

1.2 方法 首先行硬膜外穿刺置管術(shù)。穿刺位置依病變位置而定，應(yīng)高于病變位置感覺神經(jīng)平面1～2個(gè)椎體。行側(cè)入法穿刺成功后，向上置入導(dǎo)管3～5cm，再將導(dǎo)管通過離穿刺點(diǎn)10～15cm的皮下隧道引出皮膚,采用縫針結(jié)扎固定硬膜外導(dǎo)管,連接一次性鎮(zhèn)痛泵。在無菌條件下，將藥液注入一次鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，泵內(nèi)藥液濃度依患者具體情況而不同。一般濃度為每次0.125%布比卡因250ml加入嗎啡（用量根據(jù)術(shù)前患者疼痛時(shí)間、程度、用量調(diào)整。一般為0.1mg·kg-1·h-1)、氟哌利多。并鎖定每4～6ml/h，每次追加注液量為2ml，最小注藥間隔時(shí)間為20min。應(yīng)耐心向患者及家屬講明鎮(zhèn)痛泵用法和注意事項(xiàng)，直至完全掌握。對(duì)6例帶管回家繼續(xù)治療的患者，醫(yī)生定期隨訪。所有患者穿刺部位每周換藥一次。更換鎮(zhèn)痛泵時(shí)以酒精浸泡管路接頭，無菌操作下配制藥液連接管路。及時(shí)解決患者疑難問題，爭取達(dá)到最好療效。

治療效果調(diào)查采用國際上通用的0～10患者疼痛自測法，其表達(dá)的具體意義：0為無任何不適感覺，10則表示你所能想象的最痛苦感覺。具體數(shù)字應(yīng)由患者在充分理解的情況下獨(dú)立填寫。

2 結(jié)果

經(jīng)過PCEA治療，患者疼痛全部緩解。其中11例達(dá)到基本無痛,患者正常的日?；顒?dòng)不受影響。另5例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者疼痛減輕程度達(dá)60%，只需每日加服強(qiáng)痛定30～60mg即可。2例胰腺癌患者疼痛減輕50%，仍需服用強(qiáng)痛定60mg每日3～4次。以上患者均停用阿片類藥物，各項(xiàng)副作用大為減輕，增強(qiáng)了其治療疾病的信心。導(dǎo)管保留時(shí)間為25～310d。導(dǎo)管無脫出。無局部及硬膜外感染癥狀出現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明：經(jīng)PCEA治療后患者疼痛癥狀緩解明顯(P＜0.01)，見表1。

表1 18名晚期癌痛患者PCEA治療前后疼痛程度變化自測表

3 討論

癌痛是造成癌癥晚期患者痛苦主要的原因之一。在此階段患者身心處于相當(dāng)?shù)耐纯嘀小?0%晚期癌癥患者合并有劇烈疼痛。對(duì)于晚期癌痛的治療方法較多,PCEA止痛是目前國際上對(duì)于癌痛的一種普遍治療方法。這種止痛方法是在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，最大優(yōu)勢在于很少的藥物劑量可以達(dá)到最佳的治療效果，最大限度地減少藥物不良反應(yīng)；該途徑給藥時(shí)，藥物的作用時(shí)間較其他方法均延長，適合于需要長期維持治療的應(yīng)用[1]。此次觀察最長帶管時(shí)間為310d。阿片類藥物在脊髓神經(jīng)元的突觸后膜通過減少突觸前遞質(zhì)的釋放和突觸后膜的超級(jí)化而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。椎管內(nèi)注入藥物后作用于相應(yīng)節(jié)段的阿片受體上，阻斷向中樞傳導(dǎo)的通路，同時(shí)嗎啡與受體結(jié)合，激發(fā)內(nèi)啡肽釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。抑制交感神經(jīng)興奮引起的去甲腎上腺素釋放，血漿中去甲腎上腺素濃度降低，痛閾提高。局麻藥作用于細(xì)胞膜的Na+通道內(nèi)側(cè)，抑制Na+內(nèi)流，阻止動(dòng)作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生麻醉作用，阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)作用，抑制或消除機(jī)體對(duì)疼痛襲擊的應(yīng)激反應(yīng)。阻斷下丘腦-垂體-腎上腺軸的反射而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛[2]。復(fù)合應(yīng)用局部麻醉藥-阿片類藥物的合理性在于：應(yīng)用兩種作用于不同部位的藥物增加鎮(zhèn)痛的有效性，降低鎮(zhèn)痛所需的藥物濃度，從而降低阿片類藥物或局部麻醉藥的副作用發(fā)生率和嚴(yán)重程度[3]。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)硬膜外嗎啡與局麻藥復(fù)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效應(yīng)是單一用藥作用的10倍[4]。應(yīng)用PCEA的另一關(guān)鍵問題是防止硬膜外腔感染。主要是嚴(yán)格無菌操作，特別在PCEA硬膜外穿刺置管后，將導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道引到離穿刺點(diǎn)10～15cm處,延長了導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔的距離，有效降低了硬膜外感染的機(jī)會(huì)，并且通過定期嚴(yán)格無菌換藥，更換鎮(zhèn)痛泵及采用縫針結(jié)扎固定導(dǎo)管的方法以達(dá)到盡可能地延長導(dǎo)管留置時(shí)間。同時(shí)，將鎮(zhèn)痛的控制權(quán)交給了患者，可極大地增強(qiáng)其治愈病痛的信心。本次觀察結(jié)果表明采用此方法鎮(zhèn)痛后，患者的疼痛自測表數(shù)值由治療前的8～10變?yōu)橹委熀蟮?～5，疼痛明顯減輕。同時(shí)，因停用其它阿片類藥物使其各項(xiàng)副作用明顯減輕，生活質(zhì)量顯著提高。本次觀察中無1人因使用PCEA止痛的方法而致尿潴留、腹脹、呼吸困難及下肢無力等并發(fā)癥。綜上所述，PCEA對(duì)癌痛患者不失為一種有效、方便、安全的止痛方法。并適用于非住院患者，實(shí)現(xiàn)癌痛患者在家中自控鎮(zhèn)痛治療，大大提高患者生活質(zhì)量。

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[2]杭燕南，曹建國.疼痛治療技術(shù)[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2005：90-92.

[3]倪家驤，樊碧發(fā)，薛富善.臨床疼痛治療技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：675-677.

[4]張立生，劉小立.現(xiàn)代疼痛學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1999：962-964.