張勇 謝祖全

人的胸腰段椎體是胸椎后突和腰椎前突的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，活動(dòng)度比較大，因此在受到傳導(dǎo)暴力時(shí)容易造成損傷[1]。在臨床上多見于胸腰椎爆裂骨折，主要是由于垂直壓縮暴力所致。胸腰椎爆裂骨折的脊柱穩(wěn)定性比較差，同時(shí)可伴有神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，因此一直是臨床治療的難點(diǎn)。本研究采用經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根置釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折，具有較高的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年8月～2011年12月收治的胸腰椎爆裂骨折患者31例的臨床資料。男19例，女12例，年齡32～59歲，平均年齡（40.8±0.5）歲。所有患者在治療前均經(jīng)CT檢查確定椎弓根及椎管內(nèi)骨塊的移位情況，其中椎弓根一側(cè)完整的有15例，雙側(cè)椎弓根完整的有16例。受傷至手術(shù)間隔時(shí)間4～10d,平均（6±0.3）d。均有脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀，CT示椎體后壁不完整并有碎骨塊壓迫硬膜囊，椎管變窄20%～50%。MRI顯示傷椎上下椎間盤無變性及破裂。經(jīng)X線片判定均有脊柱后凸畸形；術(shù)前Cobb角6～30°，平均18°。術(shù)前傷椎前緣壓縮50%～70%，平均60%；后緣壓縮10%～15%,平均11.5%。

1.2 手術(shù)方法 患者行氣管插管全身麻醉后，俯臥于骨科手術(shù)臺(tái)，雙胸、髂棘墊軟枕，避免腹部受壓。顯露傷椎及上、下鄰椎的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突，以上、下鄰椎體的橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣切線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，矢狀面上的進(jìn)釘角度與鄰椎的終板平行。在上、下鄰椎內(nèi)置入椎弓根螺釘，安裝連接棒并進(jìn)行撐開復(fù)位，C型臂X線透視檢查椎弓根螺釘位置及傷椎復(fù)位情況。術(shù)前有神經(jīng)損傷者進(jìn)行椎管減壓，探查神經(jīng)根及硬脊膜，去除椎管內(nèi)游離小骨塊，打壓復(fù)位前方突向椎管內(nèi)骨塊，解除脊髓壓迫，安裝橫連器于傷椎與下鄰椎之間連接鎖定雙側(cè)支撐棒。根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)條件及傷椎骨折情況確認(rèn)是否取自身髂骨，行關(guān)節(jié)突、橫突間植骨，放置引流管，縫合切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素+脫水劑+激素3～5d，48h內(nèi)拔出引流管，切口12d左右拆線，經(jīng)傷椎固定者臥床1～4周，跨傷椎固定者臥床4～6周，之后扶雙拐、戴胸腰支具下床活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，對(duì)傷椎高度、Cobb角術(shù)前術(shù)后隨訪比較，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪所有患者，隨訪時(shí)間為6～30個(gè)月，平均（12.5±0.1）個(gè)月。均達(dá)臨床骨性愈合，有神經(jīng)損傷者術(shù)后大部分恢復(fù)，無加重。術(shù)前傷椎前緣壓縮率為32.3%～65.5%（平均48.9%）：（1）經(jīng)傷椎固定者術(shù)后2周傷椎前緣壓率恢復(fù)93.5%～99.7%（平均96.6%）及最終隨訪傷椎前緣壓縮率為92.5%～98.3%（平均95.4%）；（2）跨傷椎固定者術(shù)后2周傷椎前緣壓縮率恢復(fù)92.3%～98.2%（平均95.25%）及最終隨訪傷椎前緣壓縮率91.3%～96.5%（平均93.9%）。術(shù)前Cobb角20.50°～38.70°（平均29.60°±4.20°）：①經(jīng)傷椎固定者術(shù)后2周Cobb角恢復(fù)0°～5.30°（平均4.20°±0.50°）及最終隨訪Cobb角恢復(fù)20°～10.50°（平均5.80°±0.3°）；②跨傷椎固定者術(shù)后2周Cobb角恢復(fù)00°～8.90°（平均5.50°±1.0°）及最終隨訪Cobb角恢復(fù)30°～15.30°（平均8.70°±0.7°）。術(shù)后患者傷椎高度丟失及Cobb角失矯正明顯改善，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊咝g(shù)前脊髓ASIA殘損分級(jí)情況為：B級(jí)4例、C級(jí)12例、D級(jí)15例、E級(jí)0例。術(shù)后最終隨訪脊髓按ASIA殘損分級(jí)：B 級(jí)0例、C級(jí)1例、D級(jí)8例、E級(jí)22例，神經(jīng)損傷較術(shù)前明顯恢復(fù)，具體情況見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后脊髓ASIA殘損分級(jí)情況

3 討論

3.1 胸腰椎骨折經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根置釘內(nèi)固定手術(shù)主要目的[2]：（1）椎管減壓，解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，為神經(jīng)損傷功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；（2）使傷椎骨折充分復(fù)位，最大限度矯正后凸畸形，重建和加強(qiáng)、維持脊柱穩(wěn)定性。經(jīng)傷椎后路短節(jié)段椎弓根置釘復(fù)位治療胸腰椎骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）切口較短，創(chuàng)傷較?。唬?）運(yùn)動(dòng)節(jié)段損失減少；（3）能使患者早期離床活動(dòng)鍛煉，減少手術(shù)并發(fā)癥等。

3.2 經(jīng)傷椎置釘技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)[3]：（1）手術(shù)適應(yīng)證的選擇：傷椎雙側(cè)椎弓根完整，傷椎壓縮1/3～3/4，Cobb角>20°。椎弓根無骨折移位或雖有骨折但無明顯移位，無變異、畸形。（2）傷椎高度丟失不宜太多（因傷椎高度丟失太多往往合并傷椎椎弓根骨折而且容易造成置釘穿出椎體前方）。（3）傷椎螺釘宜選用直徑小、長(zhǎng)度短的萬向釘，長(zhǎng)度以3.0～3.5cm為宜。（4）手術(shù)要點(diǎn)：根據(jù)骨折嚴(yán)重程度，確定傷椎進(jìn)釘方向及角度，釘長(zhǎng)度為置入椎體的1/3～1/2為佳。（5）傷椎椎弓根置釘位置及方向，根據(jù)術(shù)前CT及DR片所示骨折情況，如骨折位于傷椎體上方，則置釘斜向下終板方向；如骨折位于傷椎體下方，則置釘斜向上終板方向；如傷椎體上下方均骨折，則置釘位于傷椎體中間。（6）如術(shù)前患者有脊髓、神經(jīng)損傷疾癱，術(shù)中需行椎管探查減壓，應(yīng)先探明傷椎椎弓根情況，直視下再行傷椎椎弓根置釘，確保置釘安全。

經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折，可以重建椎體高度和生理曲度，預(yù)防塌陷和后凸畸形及其可能引起的繼發(fā)性神經(jīng)損傷和后遺腰背部疼痛等，是治療胸腰段骨折的有效方法之一[4]。

[1]陳金,陶衛(wèi)建,史勇.X線監(jiān)控下后路間接復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,5(1):18-19.

[2]杜心如,趙玲秀,石繼川,等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床解剖研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2007,25(3):239-242.

[3]吳衛(wèi)平,樓列名,史永振.經(jīng)骨折椎椎弓根直接復(fù)位固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006(9):838.

[4]姜顯杰,張紹東.椎弓根釘固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療腰椎爆裂性骨折的現(xiàn)狀和展望[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(11):971.