范躍 黃良富 李偉

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)是新生兒嚴(yán)重的消化系統(tǒng)急癥，也是早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥及早期死亡的主要原因[1]，其發(fā)生與胎齡及出生體重成反比。筆者對馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)新生兒科收治的NEC病例進(jìn)行回顧性研究，分析前后5年兩個時段NEC發(fā)病的相關(guān)因素和臨床特點(diǎn)，探討NEC致病因素的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月～2011年12月馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)新生兒科收治的NEC患兒66例，根據(jù)入院時間將患兒分為兩組即2002年1月～2006年12月組和2007年1月～2011年12月組。比較不同時段NEC患兒發(fā)病因素、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及患兒預(yù)后。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用新生兒學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上出現(xiàn)腹脹、嘔吐、便血三聯(lián)征中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上異常即作腹部正側(cè)位X線檢查。X線見腸管充氣異常、腸梗阻或腸壁積氣提示為NEC；確定有腸壁積氣、肝內(nèi)門靜脈積氣，則確診為NEC。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，所用計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 66例患兒中，男39例（59.1%），女27例（40.9%）；平均胎齡為（32+5）周；平均出生體重（2019±21）g；順產(chǎn)39例（61.9%），剖宮產(chǎn)20例（30.2%），臀助娩出7例（7.9%）；總存活率為65.2%。開奶患兒均采用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)。其余觀察指標(biāo)見表1。

2.2 臨床表現(xiàn) NEC臨床表現(xiàn)以腹脹、腹瀉、便血及喂養(yǎng)困難多見。兩組患兒主要癥狀及合并癥見表2，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 兩組患兒間比較見表3，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同時段NEC發(fā)病因素比較

表2 不同時段NEC患兒臨床癥狀比較

2.4 治療和預(yù)后 確診后即予禁食、胃腸減壓、全靜脈營養(yǎng)，根據(jù)感染嚴(yán)重程度及血培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用抗生素，同時給予對癥、支持治療，伴有氣腹或腹膜炎時轉(zhuǎn)外科治療。兩組NEC患兒預(yù)后見表4，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 不同時段NEC患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表4 不同時段NEC患兒預(yù)后比較

3 討論

3.1 感染 多數(shù)情況下，感染和早產(chǎn)為共同致病因素[1]。一方面，早產(chǎn)兒自身特異性、非特異性免疫功能低下，易發(fā)感染；另一方面，宮內(nèi)感染又是導(dǎo)致早產(chǎn)的一個重要因素。本資料顯示近5年來胎膜早破日益成為引發(fā)NEC的重要因素，合并胎膜早破的早產(chǎn)兒是發(fā)生NEC的高危人群。研究指出，胎膜早破超過24h，胎兒即可能受到陰道菌群的上行感染，導(dǎo)致羊膜、臍帶以及胎盤炎癥；胎兒可能吸入被感染的羊水，發(fā)生全身感染，導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)或敗血癥。當(dāng)敗血癥或其他嚴(yán)重感染時，微生物產(chǎn)生的毒素能直接損傷腸道粘膜，或通過激活免疫細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，引起血管通透性的改變和組織損傷，使微血管中血小板和白細(xì)胞的聚集，血流瘀滯，加重腸道粘膜損害；同時腸道內(nèi)病菌的過度繁殖也可直接損傷腸道[2]。

3.2 缺血缺氧 窒息、缺氧及酸中毒等導(dǎo)致的腸黏膜缺氧缺血損傷，是構(gòu)成NEC發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。任何影響腸道血流的因素都可能增加NEC的發(fā)生，比如出生時低Apgar評分、紅細(xì)胞增多癥、動脈導(dǎo)管未閉、臍靜脈置管等[3]。圍生期缺氧可導(dǎo)致機(jī)體防御性反射，血液重新分布，腸系膜血管強(qiáng)烈收縮，造成缺血，甚至壞死。缺氧缺血狀態(tài)下腸黏膜血流減慢，耗氧量減低，腸壁通透性增加，自由基增多，以自由基介導(dǎo)的“再灌注損傷”是黏膜損傷的最重要原因。

3.3 喂養(yǎng)方式 90%的NEC患兒于腸道喂養(yǎng)后發(fā)病，應(yīng)用配方奶者遠(yuǎn)多于母乳喂養(yǎng)者。不合理喂養(yǎng)，如配方奶滲透壓高或快速過量喂養(yǎng)，可使新生兒腸粘膜受損，被認(rèn)為是NEC發(fā)生的重要原因。盡管母乳喂養(yǎng)是目前唯一被證實(shí)可以有效預(yù)防NEC的方法，但由于多方面的因素，在國內(nèi)NICU中母乳喂養(yǎng)尚難普及。但隨著早產(chǎn)兒專用低滲透壓配方奶的廣泛使用以及臨床醫(yī)生謹(jǐn)慎的開奶和加奶，由單純的喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的NEC日益減少。

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉，等.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：508-513.

[2]吳靜，劉敬，封志純，等.胎膜早破對新生兒健康危害的研究[J].中華兒科雜志，2009，47(6)：452-456.

[3]姜毅，陶源.影響新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)后的危險因素[J].中國新生兒雜志，2008，23(9)：265-268.