周詠紅 王芳芳 溫黎青

多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時(shí)或序貫發(fā)生≥2個(gè)臟器或系統(tǒng)功能障礙或衰竭，即急性損傷患者多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征,是危重癥患者最常見(jiàn)的死亡原因之一。連續(xù)性血液凈化治療(continuous blood purification,CBP)能平穩(wěn)有效地清除內(nèi)源和(或)外源性毒素，糾正組織水腫，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在MODS患者治療中起到關(guān)鍵作用。廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院泌尿內(nèi)科ICU在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加做CBP治療21例MODS患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以2008年1月～2010年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院泌尿內(nèi)科ICU對(duì)21例(男12例，女9例)MODS患者為研究對(duì)象，年齡18～77歲。原發(fā)病為重癥胰腺炎7例，重癥肺炎3例，多發(fā)性創(chuàng)傷2例，敗血癥2例，糖尿病腎病2例，藥物中毒1例，外科大手術(shù)后1例，心肺復(fù)蘇術(shù)后1例，馬蜂蟄傷1例，妊娠合并脂肪肝1例。診斷均符合內(nèi)科學(xué)第7版MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 CBP治療方法 在常規(guī)治療（包括原發(fā)病的治療以及器官功能支持與保護(hù)）的基礎(chǔ)上加做CBP治療。CBP裝置采用Braun Diapact機(jī)以及配套的管路，濾器為Fresenius AV600S聚砜膜血濾器，膜面積1.2m2。采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)前稀釋方式，靜脈通路均為股靜脈留置艾貝爾雙腔血透導(dǎo)管FD-2164?？鼓委煵捎玫头肿痈嗡剽c抗凝，首劑2500～5000IU，根據(jù)病情每4～8h追加2500～5000IU，根據(jù)所檢測(cè)的活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整抗凝劑用量。同時(shí)根據(jù)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)水腫情況等指標(biāo)，評(píng)估患者容量負(fù)荷情況以調(diào)整超濾率，CBP治療次數(shù)2～10次，每次治療時(shí)間8～24h。

1.3 觀察指標(biāo) 治療過(guò)程中密切觀察臨床癥狀改善情況。定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒊鬋反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、凝血常規(guī)、胸片等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征變化包括血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、體溫的變化等，評(píng)估APACHE II評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料之間的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例MODS患者，有效16例，死亡5例(死亡率為23.81%)，其中2例死于呼吸衰竭，2例死于嚴(yán)重感染，1例死于心臟驟停。治療后血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、超敏C反應(yīng)蛋白水平較前下降明顯(P<0.01)，酸中毒及低氧血癥得到糾正（P<0.05），APACHEII評(píng)分下降明顯（見(jiàn)表1）。

表1 CBP治療前后部分生化指標(biāo)、血?dú)夥治?、APACHEII評(píng)分的變化

3 討論

MODS本質(zhì)是一種由內(nèi)分泌介導(dǎo)的機(jī)體對(duì)全身系統(tǒng)性炎癥的適應(yīng)性、雙相性代謝反應(yīng)。嚴(yán)重的炎性反應(yīng)和內(nèi)分泌的改變則減少能量產(chǎn)生、降低代謝水平，使細(xì)胞的功能活動(dòng)下調(diào)，產(chǎn)生MODS[2]。機(jī)體的炎癥反應(yīng)被某種損傷因子過(guò)度激活后，釋放多種炎性介質(zhì)，形成逐級(jí)放大瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)。過(guò)度的致炎反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，過(guò)度的抗炎反應(yīng)則會(huì)引起免疫抑制，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。炎性反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸取決于促炎性細(xì)胞因子和抗炎性細(xì)胞因子的平衡，兩者的失衡則導(dǎo)致機(jī)體炎癥失控，最終發(fā)展為MODS。MODS是危重病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，原發(fā)病因主要是重癥感染、刨傷、休克、心肺復(fù)蘇和重癥胰腺炎等，病死率高[3]。盡管肺保護(hù)性通氣策略的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持及免疫調(diào)理等為MODS的治療提供了器官功能支持技術(shù)，但是國(guó)內(nèi)多中心、前瞻性的病例調(diào)查顯示MODS的病死率仍然高達(dá)60.4%，器官衰竭的病死率從高到低依次為心血管、腦、腎臟、胃腸、呼吸、肝臟和凝血功能障礙[4]。

此21例MODS患者均是急性腎功能衰竭合并其它臟器功能衰竭，有血液透析的指征，但因病情危重、心肺功能不全等，施行傳統(tǒng)的間歇性血液透析(inermittent hemodialysis,IHD)有一定困難，所以應(yīng)首選CBP治療。與IHD相比，CBP技術(shù)很大程度上克服了“非生理性”治療的缺陷，最大限度的模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、等滲、緩慢地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，同時(shí)安全和充分控制液體，提供腸道外營(yíng)養(yǎng)支持改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，這些都是IHD無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，上述特點(diǎn)決定了CBP更適合MODS患者的應(yīng)用。本研究也顯示，CBP治療過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，同時(shí)顯著改善心衰、高度水腫及血壓不穩(wěn)定等伴隨的其他癥狀。由此可見(jiàn)，對(duì)于維持MODS危重患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，CBP是最理想的選擇。CBP能清除炎性介質(zhì)，降低MODS患者血漿細(xì)胞因子水平，改善血液生化指標(biāo)[5]。

我院CBP治療的21例MODS患者，有效16例，死亡5例(死亡率為23.81%)，其中2例死于呼吸衰竭，2例死于嚴(yán)重感染，1例死于心臟驟停。治療后臨床癥狀明顯改善，血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、超敏C反應(yīng)蛋白水平較前下降明顯(P<0.05)，酸中毒及低氧血癥得到糾正（P<0.05），APACHEII評(píng)分下降明顯，有效改善了患者病情[6]。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：157-158.

[2]石金香.多器官功能障礙綜合征203例臨床分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)健，2011，25(2)：100-101.

[3]王超，張淑文.多器官功能衰竭綜合征的死亡危險(xiǎn)因素分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(2)：ll0-112.

[4]Zhang SW,Wang H,Su Q,et a1.Clinical epidemiology of l087 patients with multiple organ dysfunction syndrome[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2009,19:2-6.

[5]伍民生，周紅衛(wèi)，趙曉琴.連續(xù)性血液凈化在ICU多臟器功能障礙綜合征患者中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009，14（2）：292-294.

[6]白福香.連續(xù)性血液凈化在多器官功能障礙中的應(yīng)用及護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（26）：42-43.