何映琴 陳惠珊 菅宏蘊(yùn)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎衰竭終末期血液透析時(shí)最主要、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其可全身多器官、多組織損害，并隨著腎功能的進(jìn)一步損害而加重低鈣血癥和高磷血癥，使甲狀旁腺受刺激分泌大量的PTH，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)。值得注意的是，SHPT患者病情較嚴(yán)重時(shí)對(duì)常規(guī)治療可產(chǎn)生抵抗，因而探尋一種合適的治療方法已成為臨床醫(yī)師的當(dāng)務(wù)之急[1]。本研究旨在探討骨化三醇注射液對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床方法及療效，現(xiàn)特報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)我院于2011年1月～2012年2月確診收治的62例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者（均符合SHPT相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中原發(fā)病包括：23例慢性腎小球腎炎，14例慢性間質(zhì)性腎炎，13例糖尿病腎病，8例梗阻性腎病，2例狼瘡性腎炎，1例多囊腎，1例病因未明。男36例，女26例，年齡在20～69歲，平均年齡（45.8±10.9）歲。所有患者均排除藥物治療禁忌證，并按治療的方法不同隨機(jī)分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組32例行骨化三醇注射液沖擊，對(duì)照組30例行骨化三醇沖擊量口服。對(duì)年齡、性別、病情等臨床資料進(jìn)行組間顯著性比較，兩組間差異無意義（P>0.05）。

表1 治療前后兩組患者的生化指標(biāo)對(duì)比（x±s）

1.2 方法 若患者血鈣>2.3mmol/L，應(yīng)配合低鈣透析(透析液鈣濃度1.25mmol/L)；若患者血磷>2.0mmol/L，則應(yīng)先口服含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣)將血磷降至2.0mmol/L以內(nèi)。所有患者每日碳酸鈣用量為0.6～1.2g,對(duì)照組為口服骨化三醇膠丸(0.25μg/粒,上海羅氏制藥有限公司)3μg/次，1周2次，透析當(dāng)晚睡前頓服骨化三醇3.0μg口服，每周2次，連用8周；實(shí)驗(yàn)組為血液透析結(jié)束回血時(shí)，透析管路靜脈壺推入骨化三醇注射液(商品名：溉純，美國(guó)雅培制藥有限公司)，依據(jù)血清iPTH的水平，確定1,25(OH)2D3的每周總劑量:iPTH300～600pg/ml時(shí)，1,25(OH)2-D32μg/周；iPTH600～1000pg/ml時(shí)，1,25(OH)2D34μg/周；iPTH＞1000pg/ml時(shí)，1,25(OH)2D36μg/周。檢測(cè)治療前及治療后2、4、8周檢測(cè)血鈣、磷水平及血清iPTH的水平，iPTH及血鈣及磷的水平的目標(biāo)值為CKD5期iPTH 150～300pg/ml，兩組均連續(xù)治療8周。

1.3 隨訪 所有患者隨訪8周，采用患者定期回院復(fù)查的方式，共有62例患者回院復(fù)查，成功率100%，對(duì)比治療前后兩組患者的血鈣、磷、AKP(堿性磷酸酶)、iPTH等生化指標(biāo)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)的分析和總結(jié)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,各指標(biāo)均采用（x±s）形式表示，若P<0.05則表示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的iPTH、AKP(堿性磷酸酶)較治療前下降明顯（P<0.05），且均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），但兩組血鈣、血磷均無變化（P>0.05），具體情況見表1。

3 討論

近年來，隨著腎臟疾病的發(fā)生率不斷升高，也導(dǎo)致SHPT相應(yīng)的患病率也增長(zhǎng)迅速。而作為一種重要的尿毒癥毒素，甲狀旁腺激素異常是骨代謝異常和慢性腎臟病礦物質(zhì)的重要致病因素，其可導(dǎo)致皮膚瘙癢、機(jī)體貧血、軟組織和血管鈣化、骨骼畸形等并發(fā)癥[4]。如果不能采取及時(shí)、有效、安全的治療方法，將導(dǎo)致患者的鈣、磷代謝紊亂，使心血管或其它嚴(yán)重疾病的致死率增加。因此，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，探尋一種適合的診治方法，對(duì)SHPT進(jìn)行早診斷與治療已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。一直以來，骨化三醇均用于慢性腎臟病(CKD)患者SHPT的治療，有觀點(diǎn)認(rèn)為患者通過骨化三醇治療不能改變其非心血管疾病致死率，但可使由心血管疾病致死的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者治療后的iPTH、AKP(堿性磷酸酶)較治療前下降明顯（P<0.05），且均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），但兩組血鈣、血磷均無變化（P>0.05）。我們認(rèn)為，兩組運(yùn)用骨化三醇治療后都有血鈣水平上升，但一過性高鈣血癥均未出現(xiàn)，這可能與先期低鈣透析液關(guān)系密切。且作為雙羥藥物，骨化三能顯著改善患者的iPTH、AKP，是公認(rèn)的生物活性最強(qiáng)的維生素D制劑，對(duì)肝腎負(fù)擔(dān)較小，具有療效迅速、安全性高、有效性高等特點(diǎn)[5]。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用活性維生素D3的靜脈制劑-溉純治療血液透析患者合并SHPT的療效顯著，臨床癥狀改善明顯，由于無需另外靜脈注射，患者依從性良好。從藥物不良反應(yīng)來看，本組8周的觀察，血鈣水平影響不明顯，血磷水平的升高通過磷結(jié)合劑的應(yīng)用和嚴(yán)格控制高磷食物的攝入以及充分透析(3次/周)，是可以得到有效控制的。綜上所述，臨床上對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者采用骨化三醇注射液沖擊治療，可有利于改善患者的iPTH、AKP到正常水平，使臨床療效提高,值得在臨床治療時(shí)推薦使用[6-7]。

[1]馬騰,趙學(xué)智,梅長(zhǎng)林.骨化三醇治療慢性腎病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病雜志,2008,2(9):143-145.

[2]Fretz JA,Zella LA,Kim S,et a1.1,25-dihydroxyvitamin D3 induces expression of the Wnt signaling co-regulator LRP5 via regulatory elements located significantly downstream of the gene tran-scriptional start site[J].J Steroid Biochem Mol Biol,2007,103:440-445.

[3]陳今,余毅,孫淑清,等.骨化三醇治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床觀察[J].中國(guó)血液凈化,2011,10(9):497-499.

[4]溫泉,蔡先姣,易莉芬.骨化三醇治療慢性腎臟病非透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(6):1122-1124.

[5]張建榮.骨化三醇注射液治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化,2011,10(2):114-115.

[6]劉亞綿,李程,張凌.超聲診斷繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2002,8(3):54-55.

[7]孫春桂,姚志勇,張?zhí)炱G.超聲檢查維持性血液透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011(7):87-88.