張斌，楊微，于衛(wèi)江，趙秀莉（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院，鄭州450003）

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，有效控制細(xì)菌耐藥，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，其中尤其以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，以進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用。本文對我院2010年7－12月Ⅰ類切口手術(shù)患者的歸檔病歷進(jìn)行了分析，以評價(jià)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)我院2010年7－12月隨機(jī)抽查的病歷情況，選擇171例患者的抗菌藥物督導(dǎo)表，其中男性12例，女性159例。

1.2 方法

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（《指導(dǎo)原則》）[1]，結(jié)合我院實(shí)際情況設(shè)計(jì)抗菌藥物督導(dǎo)表，內(nèi)容包括：（1）患者情況：性別、年齡、體重、入出院日期、診斷、過敏史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查；（2）預(yù)防性應(yīng)用：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、切口類別、術(shù)前用藥時(shí)間、術(shù)中追加、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)后停藥時(shí)間；（3）治療性應(yīng)用：感染（診斷）、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、是否送檢、治療結(jié)果及是否繼發(fā)感染；（4）用藥情況；（5）合理性評價(jià)。

對圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)督的方式，每月隨機(jī)抽查全院外科系統(tǒng)現(xiàn)行病歷，認(rèn)真完成抗菌藥物督導(dǎo)表，選取藥品選擇、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥等對抗菌藥物進(jìn)行合理性評價(jià)。對于發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，糾正其不合理之處，并且將抽查的結(jié)果及整改意見以書面形式反饋至相關(guān)科室，同時(shí)每季度在醫(yī)院《藥訊》上通報(bào)抽查結(jié)果匯總，通過上述等措施促進(jìn)圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

此次調(diào)查的我院Ⅰ類切口手術(shù)包括乳腺手術(shù)和甲狀腺手術(shù)，其中乳腺手術(shù)患者135例，甲狀腺手術(shù)患者36例；青霉素過敏者6例，磺胺類過敏者9例，頭孢唑林過敏者4例，氨芐青霉素和鏈霉素過敏者各2例；手術(shù)時(shí)間持續(xù)最長為3.5 h，最短為25 min。

2.2 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用率

171例患者中，有135例預(yù)防用抗菌藥物，占78.9%；36例未用。在應(yīng)用抗菌藥物的135例中，應(yīng)用合理者57例（42.2%），不合理者78例（57.8%）。

2.3 預(yù)防用抗菌藥物給藥時(shí)間

預(yù)防用抗菌藥物給藥時(shí)間統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 預(yù)防用抗菌藥物給藥時(shí)間統(tǒng)計(jì)Tab 1 Timing of prophylactic application of antibiotics

2.4 預(yù)防用抗菌藥物選擇

Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥以第1、2代頭孢菌素為主，排名前3位的依次為頭孢唑林60例（44.4%）、頭孢硫脒35例（25.9%）、頭孢孟多酯鈉24例（17.8%）。但仍存在預(yù)防用喹諾酮類藥情況。預(yù)防用抗菌藥物種類及比例統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 預(yù)防用抗菌藥物種類及比例統(tǒng)計(jì)Tab 2 Types and proportion of antibiotics for prophylactic application

2.5 抗菌藥物不合理應(yīng)用評價(jià)

圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理情況共計(jì)78例，首先是書寫不規(guī)范，如藥品名稱書寫不完整、臨時(shí)醫(yī)囑中術(shù)前預(yù)防用藥無具體用法等；其次是預(yù)防用藥時(shí)間過長（超過48 h）和藥品選擇不當(dāng)。不合理應(yīng)用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 不合理應(yīng)用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)Tab 3 Irrational use of antibiotics

3 討論

我院Ⅰ類切口手術(shù)主要包括乳腺手術(shù)和甲狀腺手術(shù)，本組資料中以乳腺手術(shù)患者居多，因此女性患者例數(shù)明顯高于男性。手術(shù)多數(shù)為腫瘤切除，腫瘤患者一般自身體質(zhì)較差、免疫功能較低，故手術(shù)時(shí)醫(yī)師多會(huì)選擇預(yù)防用抗菌藥物。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用率占78.9%，遠(yuǎn)高于Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物比例不超過30%的規(guī)定。我院曾開展過抗菌藥物應(yīng)用專題培訓(xùn)，大部分醫(yī)師知曉Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防用抗菌藥物的要求，但由于擔(dān)心患者可能因感染而引起不良后果，還是會(huì)選擇用藥。針對上述情況，筆者認(rèn)為除了需進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)外，還要將Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物比例不超過30%作為科室工作的考評指標(biāo)，采用必要的行政干預(yù)措施。

預(yù)防用抗菌藥物的給藥時(shí)間會(huì)對預(yù)防感染的效果產(chǎn)生明顯影響。此次全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治中，再次明確指出住院患者外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物控制在術(shù)前0.5～2 h。調(diào)查顯示，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間在術(shù)前0.5～2 h的占85.9%，仍有部分患者存在開始用藥時(shí)間不規(guī)范現(xiàn)象。研究顯示，術(shù)前給藥時(shí)機(jī)選擇對于有效預(yù)防手術(shù)部位感染至關(guān)重要，原則上應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)即術(shù)前0.5～2 h開始給藥，以確保在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度[2]。

預(yù)防用抗菌藥物中有頭孢他啶、頭孢哌酮/他唑巴坦、阿奇霉素及加替沙星，這些藥的選擇是不合理的。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防藥物為頭孢唑林或頭孢拉定，一般選用第1代頭孢菌素。Ⅰ類切口感染的主要病原菌通常不是頭孢他啶、頭孢哌酮等第3代頭孢菌素的主要目標(biāo)細(xì)菌。另外，一般不選擇阿奇霉素是由于圍術(shù)期用藥應(yīng)選擇殺菌劑，而阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類，屬于抑菌劑；原則上應(yīng)選擇窄譜且針對性強(qiáng)的抗菌藥物[3]，阿奇霉素為廣譜抗菌藥物，而廣譜抗菌藥物的應(yīng)用并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生并引發(fā)感染[4，5]；阿奇霉素的耐藥性非常高，有些地區(qū)阿奇霉素的耐藥率高達(dá)70%[6]。加替沙星為喹諾酮類藥，除泌尿系統(tǒng)手術(shù)可選用環(huán)丙沙星作為預(yù)防用以外，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。造成藥品選擇不合理的原因，還包括存在青霉素過敏的情況下，未嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》規(guī)定選擇相應(yīng)的替代藥物。

我院Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理，還包括書寫不規(guī)范，如未用通用名開具醫(yī)囑、術(shù)前預(yù)防用藥未標(biāo)注明確的用法用量等，多是由于醫(yī)師的書寫習(xí)慣造成的，這些都需要進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范。由表3可見，另一個(gè)突出的問題是抗菌藥物應(yīng)用療程過長，即不符合總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h、個(gè)別情況可延長至48 h的規(guī)定。原因多是由于醫(yī)師對短期用藥預(yù)防術(shù)后感染的信心不足，認(rèn)為抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間長一些效果會(huì)更好。但臨床研究證明[7]，規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長期用藥方案無顯著性差異。

總之，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用仍存在一些問題，應(yīng)采取更加切實(shí)有力的措施，進(jìn)一步建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，規(guī)范臨床醫(yī)師的用藥行為，對抗菌藥物實(shí)時(shí)監(jiān)控，將存在的問題及時(shí)反饋至臨床，適時(shí)向臨床傳達(dá)政策法規(guī)及其新動(dòng)態(tài)、新變化，建立藥師與臨床的良好溝通，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

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