易湛苗，翟所迪（北京大學第三醫(yī)院藥劑科，北京市100191）

2011年3月11日，日本發(fā)生里氏9.0級強震，受災地區(qū)的核反應堆受損，放射性物質(zhì)外泄，大批民眾被疏散。在大力發(fā)展核能的今天，人們在享受核能發(fā)電的便利的同時，也需要有相應的核輻射和放射事故應急準備。目前，國內(nèi)、外的醫(yī)院核輻射和放射事故應急準備與響應工作的相關指南中，多強調(diào)醫(yī)師和護士的工作[1，2]，鮮有藥師工作的討論[3]。作為核輻射和放射事故應急醫(yī)療救治基地的藥師，筆者通過檢索國內(nèi)、外參考資料[3～7]，結(jié)合我院的實際工作情況[8]，從藥品儲備、藥品使用和放射病診治中的臨床藥學3個方面探討了藥師在醫(yī)院核輻射和放射事故應急準備與響應工作中的作用，希望能夠為相關應急工作的開展提供參考。

1 藥品儲備

藥品儲備是核輻射和放射事故應急準備與響應工作的物質(zhì)基礎。藥師可以通過制定核輻射和放射事故應急藥品目錄、緊急狀況下配制急需制劑和妥善貯存藥品等途徑來完善應急藥品儲備的環(huán)節(jié)。

1.1 制定核輻射和放射事故應急藥品目錄

根據(jù)國家頒布的標準《核事故場內(nèi)醫(yī)學應急計劃與準備》（GBZ/T 171-2006）[5]和《核事故場外醫(yī)學應急計劃與準備》（GBZ/T 170-2006）[6]，核輻射和放射事故應急藥品準備應包括以下幾個方面的基本內(nèi)容：（1）常規(guī)急救藥品；（2）放射性核素阻吸收和促排藥品；（3）去污藥品；（4）抗放藥品；（5）治療燒傷藥品；（6）化學中毒特效解毒藥品?！斗派湫院怂貎?nèi)污染人員醫(yī)學處理規(guī)范》（GB/T 18197-2000）[7]的附錄A中列出了一些常見放射性核素阻吸收和促排藥品。藥師可以參照上述文件，結(jié)合自身的用藥知識，擬定核輻射和放射事故應急藥品目錄。

參照上述文件，筆者所在醫(yī)院的藥學部門初步擬定的核輻射和放射事故應急藥品目錄見表1（其中“＊”代表來源有限的藥品）。

由于上述部分藥品來源有限，為了便于藥學部門獲取相關的藥品，筆者將在國家食品藥品監(jiān)督管理局官方網(wǎng)頁[9]及某市政府信息公開系統(tǒng)[10]中查詢到的這些藥品生產(chǎn)廠商或其他來源列舉出來，見表2。

因核輻射和放射事故具有偶然爆發(fā)的特征，如果醫(yī)院常年儲備大量的相關藥品，必將造成巨大的醫(yī)藥資源浪費。因此，應急藥品的儲備可以輔以“信息儲備”[11]，建立相應的藥品

表1 核輻射和放射事故應急藥品目錄Tab 1 Catalogue of drugs reserved for unclear radiation and radiation accident

表2 部分來源有限藥品的生產(chǎn)廠家或其他來源統(tǒng)計結(jié)果Tab 2 Manufacturers or other sources for some drugs with limited source

供應信息庫，定期更新生產(chǎn)廠商或其他來源信息，以保障藥品的及時供應。

1.2 緊急狀況下配制急需制劑

對臨床救治中急需而市場上缺貨或者缺少相應劑型的核輻射和放射事故應急藥品，制劑室藥師可按照現(xiàn)行版《中國藥典》、《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》及其他地方標準，進行臨時配制，并向國家食品藥品監(jiān)督管理局進行緊急申報。藥師配制的時候需要注意必須保證制劑的產(chǎn)品質(zhì)量，并且提醒參與救治的醫(yī)務人員所配制的制劑為醫(yī)院制劑，只能在醫(yī)院內(nèi)部使用。

1.3 妥善貯存藥品

對于在醫(yī)院儲備的核輻射和放射事故應急藥品，藥庫藥師需要注意妥善保存，所有藥品均應保證密封。藥品其他的儲存條件可以參照藥品說明書。其中有特殊貯存條件（溫度、光線、濕度）要求的藥品統(tǒng)計結(jié)果見表3。

表3 有特殊貯存條件要求的核輻射和放射事故應急藥品統(tǒng)計結(jié)果Tab 3 Drugs reserved for unclear radiation and radiation accident with special storage conditions

2 藥品使用

當發(fā)生核輻射和放射事故時，藥師在調(diào)用核輻射和放射事故應急藥品后，應當承擔起藥品的發(fā)放與管理、傷員用藥指導工作。

2.1 藥品的發(fā)放與管理

當發(fā)生核輻射和放射事故時，核輻射和放射事故應急醫(yī)療救治基地的醫(yī)院藥學部門應迅速響應，建立一支藥品保障隊伍，在藥品發(fā)放與管理中做到[12]：（1）在藥房中建立專門用于突發(fā)事件藥品供應的綠色通道，保證24小時對急救藥品的及時調(diào)配。（2）指派專門的藥師每日清點治療藥品數(shù)量，與藥庫藥師及時聯(lián)系，補充和調(diào)整藥品數(shù)量，保證藥品供應。對于醫(yī)院未儲備的藥品，由藥庫藥師積極進行聯(lián)系調(diào)用。（3）因緊急用藥不能及時收取費用的藥品，指派專門的藥師管理所有配發(fā)緊急用藥的處方，并統(tǒng)計個人用藥金額。

2.2 用藥指導

當發(fā)生核輻射和放射事故時，由于傷員出現(xiàn)的應激性癥狀較多，同時受到較大的身體與精神上的打擊，在對患者進行用藥指導時應結(jié)合心理輔導。在語言不通的情況下，藥師可以使用文字說明，必要時使用圖示法。一般藥品的使用方法可以參照藥品說明書，放射性核素阻吸收和促排藥品的用法用量統(tǒng)計結(jié)果[13]見表4。

2.3 注意事項

一般藥品的使用注意事項可以參照藥品說明書。藥師在發(fā)放藥品時，可以參考藥品說明書中的注意事項指導患者用藥，以保障患者用藥安全。放射性核素阻吸收和促排藥品的注意事項統(tǒng)計結(jié)果見表5。

表4 放射性核素阻吸收和促排藥品的用法用量統(tǒng)計結(jié)果Tab 4 Dosage and usage of special drugs for radionuclide preventive absorption and inductive emission

表5 放射性核素阻吸收和促排藥品的注意事項統(tǒng)計結(jié)果Tab 5 Precautions of special drugs for radionuclide preventive absorption and inductive emission

由于放射性核素阻吸收和促排藥品的服藥有明顯的時間性，而核事故發(fā)生后時間往往非常緊迫，可能很難迅速分發(fā)藥品，尤其在核事故涉及的人數(shù)和范圍較大的時候。必要時，可以將藥品事先分發(fā)給公眾保存使用，尤其需要首先考慮向特殊人群分發(fā)藥品。例如，切爾諾貝利核事故的經(jīng)驗表明，放射性碘是切爾諾貝利事故影響的主要因素，其導致超過5 000個兒童甲狀腺癌病例的發(fā)生。因此，碘化鉀片配發(fā)的首要對象是幼兒和懷孕婦女[14]。

3 放射病診治中的臨床藥學

急性放射?。ˋcute radiation disease）是機體在短時間內(nèi)受到大劑量（＞1 Gy）電離輻射照射引起的全身性疾病。當發(fā)生核輻射和放射事故時，救治急性放射病患者所需要的藥品幾乎涵蓋所有的藥品類別，其中以抗微生物藥物、影響血液及造血系統(tǒng)藥物、循環(huán)系統(tǒng)藥物、免疫系統(tǒng)藥物、營養(yǎng)藥和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡用藥為主。由于放射病的特殊性，臨床治療選擇藥物時除了考慮療效外，應當盡量選用同類藥品中毒副作用最小的品種，特別是對肝、肺、腎及心血管系統(tǒng)具有保護作用的品種。在藥物劑型方面，應考慮選擇便于使用或者可以局部給藥的品種[11]。由于涉及的藥品種類較多、劑型復雜，專職臨床藥師在放射病診治中應加強應急藥品的合理使用，密切關注藥品的治療效果和不良反應，做到個體化用藥。

由于一般的醫(yī)師、藥師不熟悉放射病治療藥品的使用，專職臨床藥師可以應用專業(yè)知識，指導相關藥品的調(diào)配和使用。

患者受輻射后早期的微循環(huán)障礙會加重組織細胞損傷，這一點對于重度以上放射病患者更為明顯。臨床可以在受輻射后最初3 d給予患者靜脈滴注擴容藥物，例如低分子右旋糖酐500～1 000 mL·d－1，同時加用適量的地塞米松注射液等，以增加組織血流量、減輕組織損傷。

放射病患者容易出現(xiàn)口腔及皮膚感染。藥師在臨床中要提示患者注意口腔及皮膚黏膜的衛(wèi)生，在三餐后用消毒液含漱。重度以上放射病患者在早期服用腸道滅菌藥可以減輕腸道感染，如口服鹽酸小檗堿、復方磺胺甲唑、新霉素、慶大霉素等，同時應當適量補充維生素B2、維生素B4。當患者出現(xiàn)皮膚/黏膜出血、發(fā)現(xiàn)感染灶、血沉明顯加快、白細胞降至3×109個/L以下、毛發(fā)明顯脫落中的某一項指征時，需要預防性使用抗菌藥物。用藥順序為磺胺類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類，用藥量宜大，以靜脈用藥為主。同時，應當根據(jù)血液或咽拭子培養(yǎng)和細菌藥敏試驗結(jié)果，及時調(diào)整藥物種類，注意配伍合理性及藥品不良反應。

放射病出血的主要原因是血小板減少，其次為微血管功能受損和凝血障礙。對于嚴重出血的患者（白細胞低于1×109個/L或血小板低于20×109個/L、皮膚黏膜出血、鏡下血尿或眼底出血），應當輸注新鮮血小板。一次輸入血小板的數(shù)量為1011～1012個，血小板嚴重減少階段每日輸注1次?；颊呖梢酝瑫r使用酚磺乙胺注射液等促進血小板生成。在患者的假愈期開始應用改善和強化毛細血管功能的藥物，如腎上腺色腙片。對于重度以上的放射病，當患者出現(xiàn)白細胞低于1×109個/L或粒細胞低于0.5×109個/L或血小板低于（30～50）×109個/L或血紅蛋白低于80 g·L－1時，需要輸血治療。每次輸血200～300 mL，每周1～2次。輸注血液或血液有形成分時，需要注意輸注速度，避免加重患者肺水腫和腦水腫。為了保證輸注效果，最好選擇人類白細胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA）相合或半相合的供者，以減少輸注引起的免疫反應。對于輸注的血液或血液有形成分懸液，在輸注前都需經(jīng)15～25 Gy γ線照射，除去其中的免疫活性細胞，以減少輸注后反應[15]。藥師在臨床中要注意監(jiān)護患者輸血過程中或者輸血后是否出現(xiàn)不良反應，及時提醒醫(yī)師、護士停止輸液或者進行對癥處理。

4 結(jié)語

在醫(yī)院核輻射和放射事故應急準備與響應工作中，藥師可以利用自己的專業(yè)知識，在藥品儲備、藥品使用、放射病診治中的臨床藥學等方面發(fā)揮重要作用。核輻射和放射事故應急醫(yī)療救治基地的藥學部門可以制定相應的應急供應保障體系、培訓及演練方案，以便發(fā)生核輻射和放射事故時，迅速、充分地調(diào)動整個部門的力量。而專職臨床藥師平時應掌握相關的藥物治療信息，及時跟蹤相關的研究，儲備相應的知識，以便更好地指導放射病診治過程中的臨床用藥。

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[5]GBZ/T 171-2006，核事故場內(nèi)醫(yī)學應急計劃與準備[S].2006.

[6]GBZ/T 170-2006，核事故場外醫(yī)學應急計劃與準備[S].2006.

[7]GB/T 18197-2000，放射性核素內(nèi)污染人員醫(yī)學處理規(guī)范[S].2000.

[8]易湛苗，張照輝，翟所迪，等.輻射防護與輻射治療劑臨床應用及進展[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2009，6（4）：239.

[9]國家食品藥品監(jiān)督管理局.數(shù)據(jù)速查[EB/OL].http：//www.sfda.gov.cn/WS01/CL0001/.2011-03-18.

[10]秦皇島市政府信息公開系統(tǒng).應急物資儲備明細表[EB/OL].http：//121.22.8.170：81/.2011-03-18.

[12]吳曉玲，吳久鴻.突發(fā)事件中的藥學保障與藥品供應[M].第1版.北京：化學工業(yè)出版社，2010：127.

[13]廣東省衛(wèi)生廳.廣東省突發(fā)核與放射事故醫(yī)學應急預案[Z].粵衛(wèi)（2007）180號，2007.

[14]衛(wèi)生部.核事故防護知識要點[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsyjbgs/s3586/201103/50959.htm.2011-03-15.2011-03-18.

[15]左 群，楊 瑛.突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控與救助[M].第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：174.