胡孔友，陳際連，蔡越冬(1.廣州白云山和記黃埔中藥有限公司，廣州510515；.安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，合肥30031)

中風(fēng)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，在中老年人群中發(fā)病率較高。中風(fēng)后多遺留半身不遂、語(yǔ)言不利及口眼歪斜等癥狀，給患者及家庭帶來(lái)沉重的生活和經(jīng)濟(jì)壓力。治療中風(fēng)后遺癥是個(gè)長(zhǎng)期用藥的過(guò)程，如何安全、有效、經(jīng)濟(jì)地選擇治療藥物已成為目前關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究針對(duì)中風(fēng)后遺癥常用的藥物治療方案(復(fù)方丹參片、胞磷膽堿鈉注射液)，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理對(duì)其治療中風(fēng)后遺癥進(jìn)行成本-效果分析，以為臨床合理選擇藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2007－2010年中風(fēng)后遺癥患者104例，病例均符合《中風(fēng)后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有心肌梗死史、創(chuàng)傷或各種手術(shù)史，伴有嚴(yán)重精神疾病、癡呆者，伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙者。將符合標(biāo)準(zhǔn)病例隨機(jī)分為2組，A組54例，其中男性29例，女性25例，年齡55～79歲，平均(68±7.3)歲；B組50例，其中男性26例，女性24例，年齡53～78歲，平均(66±7.1)歲。所有患者病程均在3個(gè)月以上，2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方案

A組口服復(fù)方丹參片(廣州白云山和記黃埔中藥有限公司)3片，tid，1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。B組應(yīng)用胞磷膽堿鈉注射液(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司)0.75 g加入5%或10%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，qd，1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。2組治療期間均停用其他治療藥物，根據(jù)病情酌情給予控制血壓、抗凝等治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)按《中風(fēng)患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2]評(píng)分。治愈:臨床癥狀和體征基本消失，生活完全自理，評(píng)分達(dá)75%以上；顯效:臨床癥狀和體征大部分消失，生活部分自理，評(píng)分達(dá)50%～75%；好轉(zhuǎn):癥狀和體征部分消失，扶持可站立，生活不能自理，評(píng)分達(dá)11%～50%；無(wú)效:治療前、后病情無(wú)明顯改善，評(píng)分為0～10%，或治療后癥狀和體征加重。有效率＝(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較

2組患者治療后神經(jīng)癥狀及體征均取得顯著療效，但2組有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較(n)Tab 1Comparison of therapeutic efficacy between 2 groups(n)

2.2 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中，僅A組發(fā)生1例不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，屬輕度，不影響療程，停藥后反應(yīng)消失。由于例數(shù)較少，未對(duì)不良反應(yīng)做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.3 成本-效果分析

2.3.1 成本的確定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本(C)是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所投入的人力、物力資源的綜合貨幣表現(xiàn)，包括直接成本、間接成本和隱性成本。直接成本包括藥費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。間接成本和隱性成本具有不確定性，本研究只統(tǒng)計(jì)每組患者整個(gè)治療過(guò)程的直接成本，除藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用不同外，實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用是一致的，故只計(jì)算每位患者2個(gè)療程的藥品費(fèi)用和治療費(fèi)用。藥品費(fèi)用參照2007年統(tǒng)一配發(fā)的價(jià)格計(jì)算。A組的治療費(fèi)用為每天0.8元，則A組的成本(CA)為0.8元×60＝48元；B組胞磷膽堿鈉注射液2.5元/支，10%葡萄糖250 mL 4.2元，靜脈滴注治療費(fèi)15.5元/次，治療費(fèi)用為2.5×3+4.2+15.5＝27.2元，則B組的成本(CB)為27.2元×60＝1632元。

2.3.2 成本-效果分析成本-效果分析的目的在于尋找到某一治療效果(E)時(shí)成本(C)最低的治療方案，即在成本與效果之間找到一個(gè)最佳平衡點(diǎn)。而成本-效果比(C/E)則將二者有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，表示單位效果所花費(fèi)的成本，比值越小，成本越少。同時(shí)，以A組為參照進(jìn)行增量成本-效果分析，增量成本-效果比(ΔC/ΔE)是2組成本差額與效果差額的比值，比值越低，表明方案產(chǎn)生增量效果所需的增量成本越低。2組成本-效果分析見(jiàn)表2。

表1 2組成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analysis between 2groups

由表2可見(jiàn)，A組的費(fèi)用及成本-效果比低于B組。

2.4 敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量通常較難準(zhǔn)確地測(cè)量，很多難以控制的因素都有可能對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生影響。隨著每年國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格的干預(yù)，藥品價(jià)格也是變化的，為了評(píng)估結(jié)果的時(shí)效性，要進(jìn)行敏感度分析[3]，所以必須利用假設(shè)或估算數(shù)據(jù)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。敏感度分析就是為了驗(yàn)證假設(shè)或估算對(duì)分析結(jié)果的影響程度。現(xiàn)假設(shè)藥品價(jià)格下降10%，其他費(fèi)用不變，進(jìn)行敏感度分析，詳見(jiàn)表3。

表3 敏感度分析Tab 3Sensitivity analysis

由表3可見(jiàn)，敏感度分析結(jié)果與成本-效果分析結(jié)果一致，表明前述分析結(jié)果可靠。

3 討論

由于心腦血管的發(fā)病率日益上升，發(fā)生中風(fēng)的患者也日益增多。在我國(guó)，中風(fēng)發(fā)病率為每年每10萬(wàn)人口185～219例，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)，約72%的首次中風(fēng)發(fā)生在65歲以上的老年人，患病率在每10萬(wàn)人口中約有429～620例。中風(fēng)后如不積極治療，將給患者帶來(lái)巨大的痛苦，輕則口眼歪斜、語(yǔ)言不利，重則肢體癱瘓、大小便失禁。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，中風(fēng)急性期治療及時(shí)，措施得當(dāng)，再經(jīng)過(guò)1～3個(gè)月的治療，大都可獲得基本痊愈，進(jìn)入恢復(fù)期。而中風(fēng)恢復(fù)期時(shí)間比較長(zhǎng)，是個(gè)長(zhǎng)期用藥的過(guò)程，這給患者及家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，治療中風(fēng)后遺癥如何選擇經(jīng)濟(jì)、有效的藥物成為越來(lái)越受關(guān)注的話題。

復(fù)方丹參片由丹參、三七、冰片組成，其中丹參具有活血通經(jīng)、醒神開(kāi)竅之功效，主要用于心腦血管性疾病，通過(guò)提高機(jī)體抗凝和纖溶活性，改善血液流變學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)，降低血管阻力和改善微循環(huán)的作用來(lái)達(dá)到治療的目的。復(fù)方丹參片屬于活血化瘀類中藥，對(duì)采用永久性雙側(cè)大鼠頸總動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(2 VO)制備大鼠慢性腦缺血模型具有保護(hù)作用，并能顯著增加2 VO大鼠腦內(nèi)VEGF的表達(dá)，促進(jìn)慢性腦缺血的代償修復(fù)[4]。臨床上以復(fù)方丹參片作為對(duì)照組觀察了42例中風(fēng)患者，臨床痊愈7例(16.7%)，顯效13例(31.0%)，好轉(zhuǎn)10例(23.8%)，無(wú)效12例(28.5%)，總有效率為71.0%[5]。胞磷膽堿鈉注射液主要通過(guò)降低腦血管阻力，增加腦血流量而促進(jìn)腦物質(zhì)代謝，改善腦循環(huán)。此外，還可以增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的機(jī)能，增強(qiáng)錐體系統(tǒng)的機(jī)能，促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)和蘇醒。

如何降低醫(yī)療費(fèi)用且保證治療效果成為當(dāng)今防治中風(fēng)后遺癥的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，復(fù)方丹參片治療中風(fēng)后遺癥的有效率為83%，胞磷膽堿鈉注射液有效率為80%，兩者比較差異無(wú)顯著性，(P＞0.05)。根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，成本-效果比越低，則達(dá)到最佳效果所用的成本越低，方案越合理，但B組與A組比較，隨著成本的增加，療效反而降低。另外，A組不但治療成本低，而且C/E低，由此可知復(fù)方丹參片的成本-效果比比胞磷膽堿鈉注射液好，能降低患者藥品費(fèi)用。

綜上所述，目前藥品在醫(yī)療費(fèi)用中所占比例仍較高，藥品問(wèn)題已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。隨著“醫(yī)改”的不斷推進(jìn)，將逐步建立合理醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，使臨床用藥更加“合理”。中風(fēng)是臨床常見(jiàn)疾病，中風(fēng)后遺癥的治療是一個(gè)長(zhǎng)期用藥過(guò)程，臨床需嚴(yán)格督導(dǎo)。由本研究結(jié)果可知，與胞磷膽堿鈉注射液比較，復(fù)方丹參片可作為治療中風(fēng)后遺癥患者的有效、安全、經(jīng)濟(jì)的選擇用藥。

[1]中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì).中風(fēng)后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1986，1(2):56.

[2]王新志，韓群英，陳賀華.中華實(shí)用中風(fēng)病大全[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:13.

[3]曹榮桂.醫(yī)院管理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1.

[4]朱永林，楊偉琴.復(fù)方丹參片對(duì)慢性腦缺血大鼠腦內(nèi)VEGF表達(dá)的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(6):26.

[5]孫娟.補(bǔ)陽(yáng)還五湯配合針刺治療中風(fēng)恢復(fù)期42例[J].河南中醫(yī)，2010，30(9):920.