檀文好，莫偉波，黎必萬(wàn)，黃慶(欽州市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣西欽州535000)

全麻術(shù)后躁動(dòng)主要由各種不良刺激引起[1]，如術(shù)后疼痛、低氧血癥、導(dǎo)尿管刺激、氣管插管刺激、體位不當(dāng)、催醒藥物的影響等。全麻期間氣管導(dǎo)管套囊對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生的壓力會(huì)造成氣道黏膜血流減少而引起損傷，可導(dǎo)致術(shù)后咳嗽、咽痛癥狀的發(fā)生。全麻術(shù)后躁動(dòng)和咽喉疼痛一直是困擾臨床麻醉醫(yī)師的問(wèn)題，如何積極防治全麻恢復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生，是麻醉醫(yī)師一項(xiàng)至關(guān)重要的任務(wù)。本研究主要觀察復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)患者氣管插管全麻術(shù)后躁動(dòng)和咽喉疼痛的預(yù)防作用，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2011年1月－2012年5月在我院擬行氣管插管全麻擇期手術(shù)的200例患者，按美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男性113例，女性87例，年齡18～60歲，體重46～78 kg。患者既往無(wú)心肺疾病史，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無(wú)精神病、耳聾病史，無(wú)代謝性疾病史，無(wú)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物史等，能理解和簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有全身麻醉史者、對(duì)酰胺類麻醉藥過(guò)敏者、先天性或特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥患者、術(shù)前有語(yǔ)言溝通障礙者、有長(zhǎng)期吸咽史者、有咽喉部疾病者、有咽喉部手術(shù)史者和術(shù)前綜合評(píng)定有插管困難者剔除本研究[2]。按隨機(jī)數(shù)字表法均分為試驗(yàn)組(A組，n＝100)和對(duì)照組(B組，n＝100)。2組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、呼吸循環(huán)等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有較好的可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均在全身麻醉下行手術(shù)，術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、血壓(BP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪唑安定0.05 mg·kg－1、舒芬太尼0.5 μg·kg－1、羅庫(kù)溴銨0.9mg·kg－1和依托咪酯乳劑0.3mg·kg－1，誘導(dǎo)2～3 min后行氣管插管機(jī)械控制通氣。A組在氣管插管前用復(fù)方利多卡因乳膏(北京清華紫光制藥廠)2～3 g均勻涂抹于氣管導(dǎo)管套囊及前端，麻醉后用復(fù)方利多卡因乳膏1.5～2 g均勻涂抹于導(dǎo)尿管外側(cè)輔助導(dǎo)尿；B組麻醉誘導(dǎo)后常規(guī)氣管插管及導(dǎo)尿。麻醉維持:吸入2%～3%七氟醚，丙泊酚2～4 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.15～0.3 μg·kg－1·min－1持續(xù)靜脈泵入，術(shù)中每隔40 min間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.45 mg·kg－1，術(shù)中維持BIS值為(45±5)，即常規(guī)普通麻醉狀態(tài)。術(shù)畢前60 min停用羅庫(kù)溴銨，術(shù)畢前5 min停用七氟醚，氧流量保持2 L·min－1，術(shù)畢停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)后常規(guī)用新斯的明拮抗肌肉松弛，待患者自主呼吸恢復(fù)良好，BIS值大于80，意識(shí)已經(jīng)逐漸恢復(fù)，達(dá)拔管條件時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方為:舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，連續(xù)背景輸注給藥速度2 mL·h－1，PCIA單次給藥劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及躁動(dòng)程度評(píng)級(jí)、身體舒適度評(píng)分(BCS)、術(shù)后24 h咽喉疼痛程度評(píng)級(jí)，并觀察2組不良反應(yīng)?；颊咴陝?dòng)程度評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]:0級(jí):安靜合作；1級(jí):吸痰導(dǎo)管等刺激時(shí)肢體有躁動(dòng)，用語(yǔ)言安慰解釋后可改善；2級(jí):無(wú)刺激時(shí)即有肢體掙扎，具有反抗表現(xiàn)，但不需醫(yī)護(hù)人員制動(dòng)；3級(jí):強(qiáng)烈掙扎，需要多人制動(dòng)或輔助用藥。BCS標(biāo)準(zhǔn)[4]:0分:持續(xù)疼痛；1分:安靜時(shí)無(wú)痛但深呼吸或咳嗽時(shí)較痛；2分:平臥時(shí)無(wú)痛但改動(dòng)體位時(shí)較痛；3分:深呼吸時(shí)無(wú)痛；4分:咳嗽時(shí)無(wú)痛。BCS為拔管后10min評(píng)估。術(shù)后24 h咽喉疼痛程度評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]:0級(jí):完全無(wú)痛；1級(jí):有些痛；2級(jí):與感冒時(shí)咽喉疼痛差不多；3級(jí):比感冒時(shí)咽喉疼痛嚴(yán)重。不良反應(yīng)觀察指標(biāo):過(guò)敏反應(yīng)，局麻藥中毒癥狀，術(shù)后24 h口腔黏膜和尿道口等有無(wú)潮紅、局部水腫及瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉蘇醒情況比較

2組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 2組患者相關(guān)指標(biāo)比較

蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率A組較B組顯著降低，躁動(dòng)程度評(píng)級(jí)A組顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)表2；A組BCS顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)表3；咽喉疼痛發(fā)生率A組較B組顯著降低，術(shù)后24 h咽喉疼痛程度評(píng)級(jí)A組顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)表4。

表1 2組患者麻醉蘇醒情況比較(min，±s)Tab 1Comparison of the situation of analepsis between 2 group(smin，±s)

表1 2組患者麻醉蘇醒情況比較(min，±s)Tab 1Comparison of the situation of analepsis between 2 group(smin，±s)

與B組比較:＊P＞0.05vs.group B:＊P＞0.05

組別呼之睜眼時(shí)間例數(shù)/n 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間拔管時(shí)間

表1 2組患者躁動(dòng)程度評(píng)級(jí)比較(n)Tab 2Comparison of agitation degree between 2 groups(n)

表3 2組患者身體舒適度評(píng)分比較(n)Tab 3Comparison of BCS between 2groups(n)

表4 2組患者術(shù)后24h咽喉疼痛程度評(píng)級(jí)比較(n)Tab 4Comparison of throat pain degree between 2 groups after 24 h operation(n)

2.3 不良反應(yīng)

2組患者均未觀察到明顯過(guò)敏反應(yīng)和局麻藥中毒發(fā)生。A組有3例尿道口局部有輕度潮紅，沒(méi)有瘙癢、疼痛等自覺(jué)癥狀，未做任何處理，自行消失，未見(jiàn)水皰、破潰等。

3 討論

術(shù)后躁動(dòng)是全麻術(shù)后十分常見(jiàn)的并發(fā)癥，靜吸復(fù)合全麻術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為39.3%[6]。引起蘇醒期患者躁動(dòng)的因素是多方面的，各種有害刺激是誘發(fā)和加重躁動(dòng)最常見(jiàn)原因，如疼痛、氣管導(dǎo)管、胃管、尿管留置等刺激，其中疼痛刺激比例最高，占92.4%[6]。

BIS是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合成的一個(gè)最佳數(shù)值，是目前監(jiān)測(cè)麻醉深度常用可靠指標(biāo)，取值范圍0～100，數(shù)值減少表示大腦皮質(zhì)抑制加深，能便捷、客觀、及時(shí)地反映大腦的生理功能改變，可據(jù)此監(jiān)測(cè)或判斷麻醉深度和鎮(zhèn)靜程度，鎮(zhèn)靜評(píng)分與BIS值之間有良好的一致性，已廣泛用于臨床。本研究選用的麻醉誘導(dǎo)、維持方法已廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)的麻醉，所有患者術(shù)前用藥、麻醉方式相同且BIS值恒定，可排除其他因素對(duì)術(shù)后躁動(dòng)及咽喉疼痛的干擾。本研究結(jié)果顯示，2組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

七氟醚是一種新型的鹵族吸入麻醉藥，具有誘導(dǎo)快、蘇醒快、麻醉深度易調(diào)節(jié)、對(duì)循環(huán)抑制輕、呼吸道刺激小、有一定的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用等優(yōu)點(diǎn)[7]，但患者也可出現(xiàn)從意識(shí)障礙、嗜睡到定向障礙及躁動(dòng)不安等腦功能障礙的表現(xiàn)，且躁動(dòng)發(fā)生率較高，可能機(jī)制是由于七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)低，吸收和清除迅速，因此麻醉意識(shí)的恢復(fù)較快，而術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物已代謝，從而造成患者產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮而發(fā)生躁動(dòng)。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼和丙泊酚均為短效靜脈麻醉藥，起效快、半衰期短，術(shù)畢停藥后血漿濃度很快下降，可能使患者在全麻蘇醒期因疼痛不適而引發(fā)躁動(dòng)。另外，阿片類藥物誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏(OIH)，臨床表現(xiàn)為疼痛閾值降低和對(duì)刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)，也使躁動(dòng)發(fā)生率增加。留置導(dǎo)尿術(shù)是圍術(shù)期經(jīng)常施行的操作，留置尿管的不適是全麻蘇醒期患者躁動(dòng)因素之一，不同患者對(duì)尿管留置刺激的耐受程度有很大差別，由此而產(chǎn)生的術(shù)后疼痛與不適也較為常見(jiàn)，強(qiáng)烈的尿意可導(dǎo)致躁動(dòng)發(fā)生率增加，尤其是男性患者，發(fā)生率＞70%[9]。本研究采用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹于氣管導(dǎo)管套囊及前端輔助氣管插管，并用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹于導(dǎo)尿管外側(cè)輔助導(dǎo)尿，使患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率、躁動(dòng)程度評(píng)級(jí)顯著降低且BCS顯著升高。復(fù)方利多卡因乳膏是一種由利多卡因和丙胺卡因按質(zhì)量比1∶1混合而成的低熔點(diǎn)乳膏，通過(guò)阻滯神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，二者合用產(chǎn)生更強(qiáng)表面麻醉作用，阻斷了咽部神經(jīng)對(duì)不良刺激的反應(yīng)，使應(yīng)激反應(yīng)得到了有效的抑制[10]，且具有起效快、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。因此，使用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹氣管導(dǎo)管及潤(rùn)滑尿管能有效地減少全麻患者蘇醒期的躁動(dòng)，讓患者更加舒適，提高蘇醒質(zhì)量。Ogata等[11]研究發(fā)現(xiàn)，全麻蘇醒后65%患者主訴咽喉疼痛，45%患者咽喉疼痛持續(xù)至24h后。本研究以復(fù)方利多卡因乳膏均勻涂抹于氣管導(dǎo)管套囊及前端輔助氣管插管，術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率顯著降低，且術(shù)后24 h咽喉疼痛程度評(píng)級(jí)顯著降低。其機(jī)制可能與復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)咽喉部及氣管黏膜充分的表面麻醉，阻滯因氣管導(dǎo)管和氣管黏膜間相對(duì)位移、壓迫所產(chǎn)生的神經(jīng)興奮向中樞的傳導(dǎo)，減輕氣管導(dǎo)管對(duì)患者呼吸道的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。同時(shí)，復(fù)方利多卡因乳膏具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏和止癢作用[12]，可有效地改善咽喉疼痛。

復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉時(shí)不良反應(yīng)有局麻藥中毒、皮膚蒼白、潮紅、局部水腫、瘙癢和皮炎等。局麻藥中毒問(wèn)題一直受到臨床關(guān)注，特別是在氣管黏膜、尿道及膀胱黏膜等血流豐富區(qū)域使用時(shí)。Larijani等[13]的臨床研究顯示，清醒患者行纖維支氣管鏡氣管內(nèi)插管時(shí)一次性使用利多卡因乳膏4 g于口腔及氣管黏膜，測(cè)得其血藥濃度低于中毒水平。另外，Vickers等[14]的研究亦表明，在口腔黏膜一次性使用恩納乳膏(利多卡因+丙胺卡因)8 g，測(cè)得其血藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中毒水平，并沒(méi)有發(fā)生毒性反應(yīng)。本試驗(yàn)中在氣管及尿道黏膜應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏的劑量控制在4～5 g，未觀察到其成分引起明顯過(guò)敏反應(yīng)和局麻藥中毒。因此，只要控制好其劑量，臨床應(yīng)用是比較安全的。

綜上所述，復(fù)方利多卡因乳膏可有效預(yù)防和減輕全麻患者術(shù)后躁動(dòng)和咽喉疼痛，且不良反應(yīng)輕微，操作簡(jiǎn)便、易行。

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