范芳芳，黃佳盛，趙生?。?新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊830000；.新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院，烏魯木齊 830000）

燈盞花素（Breviscapine）是從菊科植物燈盞花中提取的黃酮類有效成分，是燈盞花甲素和乙素的混合物，以燈盞花乙素為主，具有擴(kuò)張血管、降低血液黏滯度、改善微循環(huán)、防治血栓形成及抗心律失常等藥理作用[1]。近年來(lái)，注射用燈盞花素廣泛應(yīng)用于臨床，主要用于治療缺血性心腦血管疾病，但其臨床應(yīng)用合理性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。為此，筆者對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2011年1－3月100份使用注射用燈盞花素的病歷進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)、分析，并對(duì)其臨床應(yīng)用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)查新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2011年1－3月100份使用注射用燈盞花素的出院病例。

1.2 方法

設(shè)計(jì)調(diào)查表，逐項(xiàng)統(tǒng)計(jì)患者的住院號(hào)、性別、年齡、既往藥物過(guò)敏史、中醫(yī)臨床診斷/證型、西醫(yī)臨床診斷、是否辯證辨病、用法用量、溶媒、使用療程、是否與其他中藥注射液聯(lián)合使用等信息。參考《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、注射用燈盞花素說(shuō)明書及《新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院合理用藥規(guī)定》制定注射用燈盞花素臨床應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用Excel數(shù)據(jù)錄入，SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。注射用燈盞花素臨床合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 注射用燈盞花素臨床合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria of clinical rational application of breviscapine for injection

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

在100例病例中，男性52例，女性48例；年齡36～90歲，平均66.8歲；且50歲以上患者使用較多。31例患者既往有藥物過(guò)敏史，其中50歲以上的患者較多?；颊咝詣e、年齡及既往過(guò)敏史分布見表2。

表2 患者性別、年齡及既往過(guò)敏史分布（n）Tab 2 Distribution of sex and age and previous history of allergies（n）

2.2 注射用燈盞花素臨床應(yīng)用情況

2.2.1 注射用燈盞花素辯證辨病應(yīng)用統(tǒng)計(jì) 使用注射用燈盞花素的臨床診斷統(tǒng)計(jì)見表3；使用注射用燈盞花素是否遵循辯證辨病相結(jié)合原則見表4。在100份病歷中，17例無(wú)中醫(yī)臨床診斷（證型），其他83例中，67例胸痹（氣滯血瘀）/冠心病、6例腦絡(luò)痹（氣滯血瘀）/腦梗死后遺癥遵循中成藥辯證辨病相結(jié)合使用原則，其他均屬不合理用藥。

2.2.2 注射用燈盞花素與其他中藥注射劑聯(lián)合使用統(tǒng)計(jì) 注射用燈盞花素與其他中藥注射劑聯(lián)合使用見表5。100份病歷中，96例未與其他中藥注射劑聯(lián)合使用，其他4例為不合理用藥。

表3 使用注射用燈盞花素的臨床診斷Tab 3 Clinical diagnosis of the application of breviscapine for injection

表4 使用注射用燈盞花素是否遵循辯證辨病相結(jié)合原則（n）Tab 4 Application of breviscapine for injection which does or doesn’t follow dialectical principle of the combination of disease and syndrome of differentiation（n）

表5 注射用燈盞花素與其他中藥注射劑聯(lián)合使用Tab 5 Combined use of breviscapine for injection with other TCMinjection

2.2.3 使用注射用燈盞花素溶媒種類及用量統(tǒng)計(jì) 使用注射用燈盞花素選用溶媒種類及用量見表6；患者有無(wú)糖尿病史與溶媒選擇見表7。

表6 使用注射用燈盞花素選用溶媒種類及用量（n）Tab 6 Types and dosage of solvent for the application of breviscapine for injection（n）

表7 患者有無(wú)糖尿病史與溶媒選擇（n）Tab 7 Patients with or without a history of diabetes and solvent selection（n）

由表6可見，100份病歷中，13例使用0.9%氯化鈉注射液250 mL做溶媒，其他均為不合理用藥。由表7可見，30例使用果糖注射液做溶媒，其中有23例無(wú)糖尿病病史，7例有糖尿病病史。

3 分析與討論

3.1 用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握其功能主治

《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，一要辨證用藥，即依據(jù)中醫(yī)理論，辨認(rèn)、分析疾病的證候，針對(duì)證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中成藥。二要辯證辨病結(jié)合用藥，辨病用藥是針對(duì)中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)選用相應(yīng)的中成藥。臨床使用中成藥時(shí)，可將中醫(yī)辯證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辯證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。使用中藥注射劑還應(yīng)做到嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的功能主治使用，辯證施藥，禁止超功能主治用藥[2]。本次調(diào)查的100份病歷中，67例嚴(yán)格按照說(shuō)明書規(guī)定的功能主治用藥，遵循中成藥辯證辨病相結(jié)合的原則；其他33例中，有17例無(wú)中醫(yī)臨床診斷，僅根據(jù)西醫(yī)診斷選擇用藥，未辯證用藥、辯證辨病結(jié)合用藥；16例屬辯證用藥但未辯證辨病相結(jié)合用藥，如膝痹（氣滯血瘀）、消渴（氣滯血瘀）、胃痛（氣滯血瘀）、項(xiàng)痹（氣滯血瘀），其氣滯血瘀為證型，符合說(shuō)明書規(guī)定，但中醫(yī)辨病如膝痹、項(xiàng)痹等不符合說(shuō)明書的規(guī)定，屬于不合理用藥。

3.2 聯(lián)合用藥不符合醫(yī)院合理用藥規(guī)定

《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，中藥注射劑聯(lián)合使用時(shí)，還應(yīng)遵循以下原則：2種以上中藥注射劑聯(lián)合使用，應(yīng)遵循主治功效互補(bǔ)及增效減毒原則，符合中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論的要求，無(wú)配伍禁忌。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問(wèn)題[2]。2009年我院“藥事管理委員會(huì)及藥物與治療學(xué)委員會(huì)”規(guī)定：中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁止與其他藥物混合配伍使用，中藥注射劑之間不得聯(lián)合使用，使用中藥注射劑前后應(yīng)沖管或者更換輸液器。筆者[3]對(duì)我院2009年藥品不良反應(yīng)（ADR）進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，中藥注射劑ADR位居抗菌藥物之后，列第2位，占ADR總數(shù)的22.9%。孫旌文等[4]對(duì)北京某“三甲”中醫(yī)院活血化瘀中藥注射劑ADR進(jìn)行分析，其聯(lián)合使用成為ADR發(fā)生的誘因。本次調(diào)查的100份病歷中，96例注射用燈盞花素單獨(dú)使用，其中4例與其他中藥注射劑聯(lián)合使用，根據(jù)我院的合理用藥規(guī)定，屬不合理用藥。

3.3 用藥應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書規(guī)定選擇溶媒及用量

《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，中藥注射劑應(yīng)按照藥品說(shuō)明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥[2]。本次調(diào)查的100份病歷中，僅13%的病歷嚴(yán)格按照說(shuō)明書規(guī)定選擇0.9%氯化鈉注射液250 mL，其他的87份中57例選用5%葡萄糖注射液250 mL、25例選用5%果糖注射液、5例選用10%果糖注射液，且其溶媒用量為說(shuō)明書推薦量的1/2，導(dǎo)致輸液中燈盞花素濃度過(guò)高，易導(dǎo)致ADR的發(fā)生。2011年第1季度，我院收集合格ADR報(bào)表52份，其中燈盞花素注射液ADR 5例，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱及過(guò)敏性皮炎。此外，3例注射用燈盞花素在配制過(guò)程出現(xiàn)渾濁，究其原因，發(fā)現(xiàn)均為注射用燈盞花素50 mg與250 mL果糖或葡萄糖注射液配伍。注射用燈盞花素說(shuō)明書推薦靜脈注射：1次20～50 mg，qd，用250 mL氯化鈉注射液或500 mL 5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用，使用250 mL葡萄糖注射液或果糖注射液做溶媒不符合說(shuō)明書規(guī)定，易導(dǎo)致ADR發(fā)生。為此，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)科室組織培訓(xùn)以規(guī)范中藥注射劑合理使用。孫旌文[4]對(duì)301例燈盞花素注射液藥品不良反應(yīng)/事件（ADR/ADE）報(bào)告分析，中藥注射劑引發(fā)的ADR/ADE以過(guò)敏反應(yīng)為主。雖然理論上過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生與給藥劑量關(guān)系不大，但藥物引起的抗體滴度變化、內(nèi)生致熱源釋放、血細(xì)胞破壞等，仍與血液中藥物濃度密切相關(guān)。劉立明等[5]就中藥注射劑在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題指出，中藥注射劑多為成分復(fù)雜的混合物，內(nèi)含苷類、黃酮類、生物堿及未除盡的蛋白質(zhì)等物質(zhì)，多以膠體狀態(tài)存在于藥液中，當(dāng)與輸液配伍時(shí)容易因?yàn)閜H值的改變而析出，從而導(dǎo)致沉淀、變色、不溶性微粒的出現(xiàn)。在臨床使用中，許多醫(yī)師并未深入考察中藥注射劑與溶媒配伍的穩(wěn)定性，隨意選擇溶媒，容易造成ADR的發(fā)生。所以在選擇溶媒的時(shí)候，應(yīng)密切關(guān)注pH值的變化，嚴(yán)格按照說(shuō)明書中推薦的溶媒溶解稀釋。

本次調(diào)查的100份病歷中，30例選用果糖注射液做溶媒稀釋注射用燈盞花素，其中有23例無(wú)糖尿病病史，7例有糖尿病病史。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，選用果糖注射液做溶媒增加患者費(fèi)用，對(duì)于使用注射用燈盞花素的有糖尿病病史的患者可選用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。但對(duì)某些中藥注射劑如參麥注射液等，說(shuō)明書推薦用5%葡萄糖注射液做溶媒的，果糖注射液是糖尿病患者可選溶媒之一。果糖是一種左旋六碳糖，與葡萄糖相比，其代謝速度較快，易被機(jī)體吸收利用，果糖激酶的活性不依賴胰島素調(diào)控，可在無(wú)胰島素的情況下代謝為糖原。有研究[6]顯示，靜脈輸注果糖的糖尿病患者，血糖濃度不發(fā)生顯著變化。糖尿病患者為胰島素缺乏或胰島素抵抗，存在胰島素抵抗的人群會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)胰島素敏感性下降的現(xiàn)象。而果糖的代謝不依賴胰島素，并可在補(bǔ)充糖尿病患者體內(nèi)能量的同時(shí)有效控制血糖的波動(dòng)。

此次調(diào)查結(jié)果表明，我院注射用燈盞花素臨床應(yīng)用存在不合理用藥現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)存在的問(wèn)題，加強(qiáng)培訓(xùn)，并適時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以提高我院中藥注射劑合理應(yīng)用水平。

[1]唐承靜，李自成，鄧春玉，等.燈盞花素對(duì)大鼠心室肌細(xì)胞鈉通道的影響[J].中國(guó)病理生理雜志，2009，25（4）：647.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].國(guó)家中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]30號(hào).

[3]范芳芳，趙生俊，聶繼紅.我院2009年170例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國(guó)藥房，2011，22（7）：651.

[4]孫旌文.301例燈盞花素注射液ADR/ADE報(bào)告分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2010，19（7）：395.

[5]劉立明，蔡學(xué)菊.中藥注射液在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（12）：1 687.

[6]王 祥，戶富棟，謝志江，等.果糖注射液對(duì)冠心病合并糖尿病患者血糖及胰島素水平和血壓的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（2）：137.