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        胸腰椎經(jīng)皮椎體成形術(shù)單側(cè)穿刺外展角的測(cè)量

        2012-08-07 12:44:42楊智賢彭小忠武振國(guó)韋涵渝那孟奇雷成剛胡自強(qiáng)
        關(guān)鍵詞:胸椎進(jìn)針成形術(shù)

        楊智賢,彭小忠,武振國(guó),韋涵渝,那孟奇,雷成剛,陳 明,胡自強(qiáng)

        經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)目前主要用于治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(osteoporoticvertebral compression fracture,OVCF)[1-2]或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的疼痛[3]。該技術(shù)通過(guò)注入骨水泥對(duì)壓縮的椎體起到機(jī)械支撐作用,止痛有效率達(dá)90%[4],但亦存在骨水泥滲漏、神經(jīng)癥狀及再次骨折等并發(fā)癥[5-7],多與穿刺技術(shù)有關(guān)[8-9]。因此,正確把握穿刺點(diǎn)和穿刺角度,使注入的骨水泥達(dá)到最佳成形效果,對(duì)提高PVP的臨床療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。本研究根據(jù)80例OVCF患者的胸腰椎CT影像學(xué)資料,分別測(cè)量患者胸椎、腰椎各節(jié)段的穿刺外展角,旨在探討胸腰椎PVP術(shù)中經(jīng)椎弓根穿刺的安全有效的穿刺范圍。

        1 資料與方法

        1.1 影像學(xué)資料

        收集2011年1月1日至2012年1月1日符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年胸腰椎OVCF患者的胸椎、腰椎CT掃描片,隨機(jī)選擇胸椎、腰椎患者各40例(男、女各20例)共520張CT掃描片(胸椎320張、腰椎200張)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):(1)60歲以上老年患者;(2)X線片顯示有明顯骨密度降低并明顯退變;(3)雙能X線吸收儀(dual enerny X-ray absorptiometry,DEXA)測(cè)量骨密度(bone mineral density,BMD)T≤-2.5 SD;(4)胸腰椎有1處或1處以上骨折,需行PVP治療者;(5)經(jīng)椎弓根軸線平面的CT平掃片完整;(6)斷面圖像顯示椎體及附件對(duì)稱(chēng)。

        排除標(biāo)準(zhǔn):(1)脊柱先天或嚴(yán)重退變畸形;(2)椎體廣泛性骨質(zhì)破壞,后2/3不完整或后側(cè)皮質(zhì)不完整;(3)椎體壓縮程度超過(guò)75%;(4)腫瘤擴(kuò)散至硬膜囊及神經(jīng)根壓迫者;(5)成骨性轉(zhuǎn)移瘤累及椎弓根。

        1.2 測(cè)量方法

        將所有CT掃描圖層保存為DCM格式,采用DICOM Medical Image Viewer Ver 1.01軟件對(duì)椎體斷面相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量前需明確胸腰椎各椎體的正確標(biāo)識(shí)。

        1.3 測(cè)量穿刺角度

        首先對(duì)椎體正中線及前、中1/3處進(jìn)行標(biāo)注,確定椎體正中線前、中1/3交界點(diǎn)為穿刺終點(diǎn)。經(jīng)椎弓根外緣至終點(diǎn)連線與正中線之間的夾角為最大角度,經(jīng)椎弓根內(nèi)緣至終點(diǎn)連線與正中線之間的夾角為最小角度,經(jīng)椎弓根軸線至終點(diǎn)與正中線之間的夾角為軸向角度;位于最大角和最小角之間為安全角度。

        1.4 選擇椎弓根

        所有斷面對(duì)稱(chēng),以右側(cè)椎弓根為測(cè)量對(duì)象。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。男、女兩組最大、最小穿刺角度及軸向角度的差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        測(cè)量結(jié)果如表1~3所示。從胸椎到腰椎,穿刺最大角度以及軸向角度整體上基本呈現(xiàn)逐漸增大的趨勢(shì),穿刺最小角度則在L1~L5隨椎體節(jié)段變化而逐漸增大。胸椎最大、最小穿刺角度和軸向 角 度 分 別 為 28.3°~37.4°、17.2°~23.1°和19.2°~29.9°;腰椎最大、最小穿刺角度和軸向角度分別為 31.9°~44.8°、14.2°~26.5°和 23.5°~35.4°。男性最大、最小穿刺角度及軸向角度分別為28.3°~44.5°、14.2°~25.7°和19.2°~35.4°;女性最大、最小穿刺角度及軸向角度分別為29.3°~44.8°、17.2°~26.5°和23.2°~35.9°。對(duì)男性、女性各指標(biāo)進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        3 討論

        3.1 應(yīng)用解剖

        3.1.1 PVP穿刺入路 PVP穿刺入路是根據(jù)脊柱以及脊柱旁的解剖結(jié)構(gòu),如椎管、椎旁軟組織及骨性結(jié)構(gòu)來(lái)決定的。就骨性結(jié)構(gòu)而言,典型的頸椎椎體小而寬,椎弓根的高度和寬度比胸、腰椎的椎弓根小,所以頸椎PVP采取經(jīng)前外側(cè)[10]或經(jīng)口入路;胸椎椎體從上至下逐漸增大,除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外,還與肋骨形成關(guān)節(jié)面,肋骨與橫突關(guān)系緊鄰,故胸椎PVP可經(jīng)椎弓根[11]或椎弓根旁入路;腰椎椎弓根比頸椎、胸椎的椎弓根都要粗大,因此腰椎PVP多采用椎弓根途徑或后外側(cè)入路[12]。

        3.1.2 椎弓根各指標(biāo)的測(cè)量 椎弓根是一個(gè)復(fù)雜的三維立體、圓柱狀結(jié)構(gòu),周邊是薄的皮質(zhì)骨,內(nèi)部容納松質(zhì)骨,其上、下緣皮質(zhì)厚度基本相同,但中段胸椎上緣皮質(zhì)骨厚度大于下緣,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨厚度是外側(cè)的2~3倍[13]。頸椎椎弓根最細(xì)小,胸椎次之,腰椎最大。胸椎椎弓根在X線正位片上為前后走向;腰椎椎弓根內(nèi)傾角由L1至L5逐漸增大,X線正位片上呈一橢圓形,椎弓根通過(guò)這一橢圓形的相連。椎弓根大小通過(guò)于椎弓根峽部最窄點(diǎn)來(lái)測(cè)量確定,X線片上的椎弓根即對(duì)應(yīng)椎弓根狹窄的腰部。椎弓根長(zhǎng)度為椎弓根椎板移行點(diǎn)到椎體后緣的距離。椎弓根的走向在兩個(gè)平面上進(jìn)行描述,內(nèi)傾角(軸向角)由經(jīng)椎弓根中心軸的斜線和經(jīng)棘突與正中線平行的直線交叉所形成,矢向角則由經(jīng)椎弓根軸的直線與椎體上終板平面或下終板平面或椎體赤道平面所形成。椎弓根由T4~L5漸次增大。

        3.1.3 動(dòng)脈血供 脊柱的動(dòng)脈血供為節(jié)段性[13],且與椎體及椎旁肌肉結(jié)構(gòu)有關(guān)。在胸椎和腰椎,分別由腰動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈、骶動(dòng)脈供血。椎體靜脈系統(tǒng)由相互交通的無(wú)瓣膜靜脈網(wǎng),即骨間、硬膜外、椎旁靜脈網(wǎng)組成。PVP操作中骨水泥容易直接進(jìn)入靜脈系統(tǒng)和肺部,從而引起并發(fā)癥,因此,當(dāng)穿刺針置于椎體外側(cè)部分時(shí),為了避開(kāi)骨間靜脈系,針尖應(yīng)置于椎體上部或下部,而不可進(jìn)入赤道平面。

        表1 經(jīng)皮胸腰椎椎弓根穿刺最大角度(n=20,±s,°)

        表1 經(jīng)皮胸腰椎椎弓根穿刺最大角度(n=20,±s,°)

        T5T6T7T8T9T10T11男女t值P值30.3±1.531.3±1.20.7360.46631.0±1.330.6±1.30.3080.76031.4±1.430.3±1.70.7060.48430.0±1.731.2±1.40.7710.44631.3±1.131.8±1.10.4550.65231.0±1.232.5±1.41.1500.25734.0±1.635.1±1.20.7780.441 T12L1L2L3L4L5男女t值P值36.3±1.135.2±1.60.8010.42834.6±2.735.8±2.40.4700.64136.7±2.237.1±2.30.1570.87640.7±2.141.3±2.80.2420.81041.8±2.240.9±2.10.4180.67842.8±1.743.6±1.20.5440.590

        表2 經(jīng)皮胸腰椎椎弓根穿刺最小角度(n=20,±s,°)

        表2 經(jīng)皮胸腰椎椎弓根穿刺最小角度(n=20,±s,°)

        T5T6T7T8T9T10T11男女t值P值20.0±1.121.5±1.41.1910.24119.3±1.219.2±1.10.0870.9319.2±1.319.1±1.50.0710.94418.4±1.119.4±1.20.8690.39019.2±1.819.0±1.80.1110.91218.6±1.319.0±1.30.3080.76020.0±1.320.3±1.70.1980.844 T12L1L2L3L4L5男女t值P值21.6±1.321.8±1.30.1540.87918.4±4.220.2±2.20.5370.59421.9±2.620.6±2.10.5500.58523.1±1.722.8±2.00.1620.87222.3±1.621.7±4.10.1930.84823.4±2.324.2±2.30.3480.730

        表3 經(jīng)皮胸腰椎椎弓根穿刺軸向角度(n=20,±s,°)

        表3 經(jīng)皮胸腰椎椎弓根穿刺軸向角度(n=20,±s,°)

        T5T6T7T8T9T10T11男女t值P值26.4±1.327.2±1.90.4910.62624.7±2.624.6±1.10.0500.96024.0±1.825.3±2.10.6650.51023.0±3.826.2±1.51.1080.27524.7±2.625.8±2.30.4480.65725.4±2.525.7±1.60.1430.88727.1±1.026.0±2.50.5780.567 T12L1L2L3L4L5男女t值P值27.2±1.328.2±1.70.6610.51327.1±3.627.2±1.80.0350.97228.4±4.328.0±2.40.1150.90929.8±2.529.9±6.00.0220.98330.2±2.130.1±4.40.0290.97731.2±4.232.6±1.30.4500.655

        3.2 PVP進(jìn)針點(diǎn)的選擇

        隨著年齡的增長(zhǎng),脊柱逐漸發(fā)生退行性改變,椎體高度降低,椎弓根投影相對(duì)升高,尤其是在發(fā)生胸椎壓縮性骨折后,椎弓根投影高度遠(yuǎn)高于椎體高度,因此在PVP的操作過(guò)程中,正確掌握穿刺角度(包括外展角和軸向角),是保證手術(shù)治療成功的關(guān)鍵[14-15]。

        本研究選擇胸腰椎PVP的主要入路,即經(jīng)椎弓根入路,對(duì)OVCF患者CT斷層平面進(jìn)行測(cè)量分析。(1)進(jìn)針點(diǎn)的選擇確定:包括入針點(diǎn)與進(jìn)針終點(diǎn),本研究中進(jìn)針終點(diǎn)確定在椎體正中線前、中1/3交界處。進(jìn)一步研究表明,進(jìn)針入點(diǎn)位于椎弓根正位像外緣處,在側(cè)位像上選擇椎弓根軸向,保持外展平面上平行上終板進(jìn)針到達(dá)進(jìn)針終點(diǎn)處。該進(jìn)針入點(diǎn)位于最小角度和最大角度之間。(2)外展角的確定:根據(jù)本研究設(shè)計(jì),確定經(jīng)椎弓根內(nèi)壁至進(jìn)針終點(diǎn)、與后正中線產(chǎn)生的夾角為最小角;經(jīng)椎弓根外壁至進(jìn)針終點(diǎn)、與后正中線產(chǎn)生的夾角為最大角;軸向角度為經(jīng)椎弓根軸線至終點(diǎn)與正中線的角度;位于最大角和最小角之間的為進(jìn)針安全角度。從本研究的測(cè)量數(shù)據(jù)來(lái)看,胸椎最大、最小穿刺角度和軸向角度分別為28.3°~37.4°、17.2°~23.1°和19.2°~29.9°;腰椎最大、最小穿刺角度和軸向角度分別為 31.9°~44.8°、14.2°~26.5°、和23.5°~35.4°。女性穿刺角度和軸向角度較男性稍稍偏大,主要與男女椎體之間的大小差異有關(guān),但這種差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;安全角度(∠BOC角)范圍方面,從胸椎至腰椎為10°~15°。這些數(shù)據(jù)與史亞民等[16]關(guān)于胸椎椎弓根形態(tài)測(cè)量研究的結(jié)果基本一致,只是軸向穿刺角較本研究中的軸向角度略大一些。

        3.3 單側(cè)穿刺治療

        單側(cè)PVP治療OCVF或脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤,從其療效和臨床操作的實(shí)用性方面已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外同行認(rèn)可。行單側(cè)PVP時(shí),若骨水泥填充不超過(guò)椎體中線時(shí),則非穿刺側(cè)剛度明顯低于穿刺側(cè);而骨水泥填充超過(guò)中線時(shí),則兩側(cè)椎體剛度可同時(shí)得到顯著強(qiáng)化[17]。隆全利和宓士軍[18]應(yīng)用有限元模型對(duì)比分析椎體成形過(guò)程中單側(cè)與雙側(cè)入路在骨水泥的生物力學(xué)分布方面的差異,結(jié)果表明,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。潘丞中等[19]比較單、雙側(cè)椎體成形術(shù)骨水泥滲漏情況,單側(cè)較雙側(cè)為少。我們認(rèn)為,與雙側(cè)穿刺比較,單側(cè)穿刺PVP具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)骨水泥用量少;(2)療效確切;(3)縮短手術(shù)時(shí)間及放射暴露時(shí)間;(4)可完成對(duì)一側(cè)塌陷嚴(yán)重或椎弓根破壞、進(jìn)針困難者的治療;(5)骨水泥在椎體內(nèi)彌散點(diǎn)數(shù)量減少、位置前移,減小了骨水泥滲漏,尤其是骨水泥向椎管內(nèi)的滲漏。

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