陳應(yīng)東，龍厚清，張志智，謝文翰，李廣盛，劉少喻，李佛保

頸椎后路雙開門椎管擴大椎板成形術(shù)是處理發(fā)育性頸椎管狹窄癥、多節(jié)段脊髓型頸椎病、后縱韌帶骨化癥等疾病的常用術(shù)式，具有脊髓減壓徹底、神經(jīng)功能改善確實持久等優(yōu)點[1-2]。但約45%～80%的患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的、暫時或長期的頸肩部疼痛、酸脹、僵硬、活動受限等不適癥狀，即軸性癥狀（axial symptom，AS），使手術(shù)效果和臨床滿意度下降，是困擾醫(yī)生和患者的棘手問題之一[3-4]。保留C2棘突半棘肌理論上可維持頸椎的穩(wěn)定性，減少AS的發(fā)生，提高手術(shù)效果。本研究回顧性分析2001年2月至2009年7月行頸椎后路雙開門椎管擴大椎板成形術(shù)的189例患者（其中切斷C2棘突半棘肌102例、保留C2棘突半棘肌87例）的臨床資料，以期探討保留C2棘突半棘肌術(shù)式的療效以及是否具有減輕術(shù)后AS的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者189例，男118例，女71例；年齡30～84歲，平均年齡65.6歲；疾病種類：多節(jié)段脊髓型頸椎病76例、發(fā)育性椎管狹窄癥54例、后縱韌帶骨化30例、多節(jié)段頸椎間盤突出癥15例、前路減壓融合術(shù)后狹窄14例；手術(shù)方式：均采用后路雙開門式頸椎管擴大椎板成形術(shù)，根據(jù)術(shù)中是否切斷C2棘突半棘肌將患者分為頸半棘肌切斷組（C3～C7椎板成形術(shù)，102例）和頸半棘肌未切斷組（C3椎板切除、C4～C7椎板成形術(shù)，87例）。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

全身麻醉下患者取俯臥位，三釘頭架固定頭頸，保持頸椎中立位曲度。后正中縱切口入路。（1）頸半棘肌切斷組：分離頸半棘肌在C2棘突上的附著，留置縫合線后切斷。采用線鋸法將棘突正中劈開[5]，C3～C7雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣處以磨鉆磨除椎板后方皮質(zhì)開槽、保留其前方單層皮質(zhì)骨為軸，開門擴大14～18 mm不等（根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測量結(jié)果和術(shù)中人工椎板試模確定），于劈開的棘突之間安置羥基磷灰石人工骨椎板并固定，重建C2棘突頸半棘肌附著，完成椎板成形術(shù)（圖1）。（2）頸半棘肌未切斷組：切開項韌帶后保留頸半棘肌在C2棘突上的附著，不做分離和切斷。由于保留頸半棘肌以后C3關(guān)節(jié)突難以充分顯露，且其棘突短小，椎板重建較困難，故行C3椎板切除、同法行C4～C7雙開門椎板成形術(shù)[3,6]（圖2）。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

表1 兩組患者一般資料的比較結(jié)果（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較結(jié)果（±s）

組別頸半棘肌切斷組頸半棘肌未切斷組檢驗統(tǒng)計量P值例數(shù)10287- -性別（男/女）61/4157/30 χ2=0.4350.510年齡（歲）66.5±1.766.2±1.6 t=1.2560.220

1.3 臨床評價指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、出血量、術(shù)后頸托固定時間；術(shù)前、末次隨訪時采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分法（17分法）[7]進(jìn)行神經(jīng)功能評價。AS程度采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS，10分法）[8]進(jìn)行評價。

1.4 影像學(xué)指標(biāo)

分析患者術(shù)前、術(shù)后頸椎正側(cè)位和過伸過屈位X線片，測量手術(shù)前后頸椎曲度和頸椎活動度。測量方法：C3及C7椎體后緣延長線的交角為中下頸椎的曲度，頸椎過伸與過屈側(cè)位片兩交角之和為中下頸椎活動度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組189例患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月至5年（平均3.4年）。

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和頸托固定時間的比較

兩組患者手術(shù)時間、頸托固定時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者頸椎曲度和活動度的比較

兩組患者術(shù)后頸椎曲度、活動度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。術(shù)后典型X線片見圖3，4。

圖1 頸半棘肌切斷組手術(shù)示意圖 切斷并重建頸半棘肌在C2棘突上的附著

圖2 頸半棘肌未切斷組手術(shù)示意圖 保留頸半棘肌在C2棘突上的附著

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及頸托固定時間的比較結(jié)果（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及頸托固定時間的比較結(jié)果（±s）

組別頸半棘肌切斷組頸半棘肌未切斷組t值P值例數(shù)10287- -手術(shù)時間（min）107±1378±109.2420.000術(shù)中出血量（mL）91±1987±160.9350.350頸托固定時間（d）90±330±227.2130.000

2.3 兩組患者JOA評分的比較

兩組患者術(shù)前JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組末次隨訪JOA評分均較術(shù)前升高（P＜0.05）；但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者AS發(fā)生情況及VAS評分的比較

AS總發(fā)生率為30.2%（57/189），其中頸半棘肌切斷組37例（19.6%）、頸半棘肌未切斷組20例（10.6%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.935，P=0.047）。兩組患者末次隨訪時VAS均較術(shù)前降低（P＜0.05)；兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

椎板切除術(shù)后容易出現(xiàn)遲發(fā)性后凸、脊髓損傷、瘢痕纖維再壓迫等并發(fā)癥，目前已經(jīng)被不同類型的開門術(shù)式所代替，其中單開門或雙開門椎板成形術(shù)最為常用，優(yōu)點主要是脊髓減壓充分，可維持頸椎穩(wěn)定性和脊髓的骨性保護結(jié)構(gòu)，效果確切。但是，開門式椎板成形術(shù)后出現(xiàn)AS的情況較為常見，影響了手術(shù)效果。2001年起，我們采用線鋸法實施棘突劈開、雙開門椎板成形術(shù)，術(shù)后AS發(fā)生率較高[9]。2006年起，我們開始應(yīng)用保留C2棘突半棘肌附著的改良雙開門椎板成形術(shù)，術(shù)后AS發(fā)生率明顯降低[5]。

圖3 頸半棘肌切斷患者術(shù)后3個月X線側(cè)位片（男，62歲，后縱韌帶骨化癥）C3～C7椎管擴大、人工椎板位置滿意

圖4 頸半棘肌未切斷患者術(shù)后3個月X線側(cè)位片（男，49歲，脊髓型頸椎?。〤3椎板切除、C4～C7椎管擴大、人工椎板位置滿意

表3 兩組術(shù)后頸椎曲度與活動度（±s，°）

表3 兩組術(shù)后頸椎曲度與活動度（±s，°）

組別頸半棘肌切斷組頸半棘肌未切斷組t值P值例數(shù)10287- -頸椎曲度7.3±0.79.7±0.527.9250.000頸椎活動度13.4±0.316.1±0.359.2570.000

表4 兩組術(shù)前及末次隨訪JOA評分比較結(jié)果（±s，%）

表4 兩組術(shù)前及末次隨訪JOA評分比較結(jié)果（±s，%）

頸半棘肌切斷組頸半棘肌未切斷組t值P值例數(shù)10287 t值82.493101.758 P值0.0000.000- -術(shù)前9.3±0.79.7±0.50.6490.517末次隨訪15.4±0.315.6±0.30.6670.506

表5 兩組患者VAS評分的比較結(jié)果（±s，分）

表5 兩組患者VAS評分的比較結(jié)果（±s，分）

組別頸半棘肌切斷組頸半棘肌未切斷組t值P值例數(shù)10287 t值1.9937.521 P值0.0480.000- -術(shù)前8.51±0.138.46±0.110.0660.948末次隨訪8.27±0.116.61±0.3353.5880.000

3.1 保留C2棘突半棘肌術(shù)式的基本原理

頸椎后方韌帶復(fù)合體及在其附著的肌肉是維持頸椎穩(wěn)定和頸椎生理前凸的重要因素。以頭半棘肌為主的頸伸肌群是維持頸椎動態(tài)穩(wěn)定的主要因素。雙開門手術(shù)剝離雙側(cè)椎旁肌、切除部分棘突、棘間韌帶使后方韌帶復(fù)合體受到破壞，影響了頸椎后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性；另外，后路手術(shù)后形成的瘢痕組織替代頸后伸肌群，容易導(dǎo)致術(shù)后頸肩僵硬、酸脹、乏力、活動受限等AS的發(fā)生。Wang等[10]和Machino等[11]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后AS患者中20%存在頸部肌肉萎縮。因此，減少手術(shù)對頸后肌群的損傷、盡可能保留其動力功能是避免AS出現(xiàn)的關(guān)鍵。

3.2 保留C2棘突半棘肌術(shù)式對AS的影響

本研究對比分析102例切斷C2棘突半棘肌和87例保留C2棘突半棘肌的頸椎后路雙開門椎管擴大椎板成形術(shù)患者的臨床資料，以VAS作為觀察術(shù)后AS程度的依據(jù)，探討是否保留C2棘突半棘肌對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、頸托固定時間、JOA評分、AS發(fā)生及程度、頸椎曲度和活動度等指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式術(shù)后JOA評分均較術(shù)前明顯升高，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但是保留C2棘突半棘肌術(shù)式可縮短手術(shù)時間和頸托固定時間，維持頸椎曲度和活動度，從而減少術(shù)后AS發(fā)生、降低VAS、具有更加優(yōu)良的臨床療效。

3.2.1 手術(shù)時間 Watanabe等[12]和Wiggins等[13]的研究結(jié)果均表明，腰背肌損傷與術(shù)中對肌肉的牽拉時間、強度有關(guān)。雖然手術(shù)時間與術(shù)中肌肉牽拉時間不完全等同，但是二者成正比，手術(shù)時間越長，肌肉牽拉時間也越長，造成肌肉的損傷也就越嚴(yán)重。本研究中頸半棘肌未切斷組手術(shù)時間明顯縮短，從而減少了對肌肉的損傷，患者術(shù)后VAS低于頸半棘肌切斷者。因此，提高手術(shù)技巧與熟練程度、縮短手術(shù)時間、術(shù)中間歇解除牽拉器以減少肌肉被持續(xù)牽拉的時間，在保證理想視野的情況下減輕對肌肉壓迫與牽拉強度都是可以借鑒的方法。Kaner等[14]對19例頸椎管狹窄癥患者行后路開門手術(shù)，結(jié)果顯示，軸性疼痛與手術(shù)時間和頸后肌肉的損傷有關(guān)，而與患者性別、年齡、病理類型、出血量、肌肉重建方式等無關(guān)，這與本研究結(jié)果相一致。

3.2.2 頸托固定時間 Watanabe等[12]的研究結(jié)果表明，術(shù)后頸部肌肉萎縮與長時間制動有關(guān)。術(shù)后長時間佩戴硬頸圍可造成頸后伸肌群肌肉粘連、瘢痕化、廢用性萎縮，甚至韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮及肌筋膜炎，這些病理改變都會引起AS。本研究中頸半棘肌未切斷組由于保留了半棘肌的附著，動力穩(wěn)定性較好，無需長時間佩戴硬頸圍，患者可早期進(jìn)行主動伸屈康復(fù)鍛煉，逐步恢復(fù)頸椎活動度，防止肌肉粘連，增強動力穩(wěn)定因素，進(jìn)而減少AS的發(fā)生。

3.3.3 頸椎曲度和活動度 頸椎生理前凸由椎間盤、雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及其韌帶肌肉維持。常規(guī)后路雙開門術(shù)后頸椎矢狀面靜態(tài)力學(xué)平衡受到破壞，頸椎生理前凸有不同程度變直，這是由于：（1）手術(shù)在一定程度上破壞了后柱結(jié)構(gòu)，使頭頸負(fù)重軸前移；（2）棘突、棘間韌帶和棘上韌帶等后方復(fù)合體對維持頸椎前凸具有重要作用，切斷頸半棘肌破壞了頸后肌群平衡頸椎前凸的功能，導(dǎo)致頸背部肌肉產(chǎn)生疲勞、酸脹、疼痛及僵硬等癥狀。

AS與術(shù)后頸椎活動度下降密切相關(guān)。Wiggins等[13]的一項研究結(jié)果表明，行頸椎板成形術(shù)后，73%患者出現(xiàn)頸椎活動受限。不同學(xué)者對于椎板成形術(shù)后AS發(fā)生率與頸椎活動度關(guān)系的研究結(jié)果差異較大。一般認(rèn)為，發(fā)生AS者頸椎活動度下降比例高于無AS者[15]。本研究中頸半棘肌未切斷組由于保留了半棘肌在C2棘突的附著，術(shù)后患者可以早期行頸椎屈伸鍛煉，減少了肌肉廢用性萎縮、僵硬，患者頸椎活動度顯著優(yōu)于頸半棘肌切斷組，術(shù)后AS明顯減少。

總之，保留C2棘突半棘肌的頸椎后路雙開門椎管擴大椎板成形術(shù)能夠盡可能地保護后方肌肉韌帶復(fù)合體，保持頸椎后伸肌群尤其是頸半棘肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性，有助于縮短手術(shù)時間與術(shù)中牽拉肌肉的持續(xù)時間、減輕牽拉強度，術(shù)后盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，對于促進(jìn)術(shù)后頸椎運動功能康復(fù)、預(yù)防術(shù)后AS發(fā)生具有積極意義。

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