趙桂娟 徐書珍 孫春艷 張迎泉 張 茜

(1.即墨市人民醫(yī)院小兒科，山東即墨 26620;2.青島市市立醫(yī)院，山東青島 266000;3.泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東泰安 271000)

免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)為自身免疫性疾病，因病理免疫使巨核細胞成熟障礙、血小板減少。臨床慢性ITP常反復發(fā)作，纏綿難愈，現(xiàn)代醫(yī)學以糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑等為主要治療手段，因不良反應多、長期緩解率低(10% ～15%)等原因使其應用受到了限制。因此中醫(yī)藥治療慢性ITP的研究日益受到關注。近年來發(fā)現(xiàn)TPO及TGF-β1與巨核細胞增殖分化、血小板生成密切相關。本研究通過觀察升降湯加減對ITP患兒TPO、PAIgG及TGF-β1的影響，探討其作用機制及療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年8月至2011年12月即墨市人民醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院、泰安市中醫(yī)院慢性ITP患兒44例。男25例，女19例，年齡5月至12歲，中位年齡5.8歲。隨機分為治療組23例，對照組21例。設正常對照組13例(年齡10月至11歲，中位年齡6.5歲)。

1.2 治療方法 治療組潑尼松加升降湯及輔助治療(氨肽素、利血生等)，對照組潑尼松加輔助治療。潑尼松1.5～2.0 mg/(kg·d)，分3次口服，血小板正常后逐漸減量，療程4～6周。

1.3 檢測方法 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)定量檢測血清 TPO、TGF-β1、PAIgG 濃度，試劑盒由晶美生物工程 (北京)公司提供。定期檢測血小板計數(shù)。

1.4 診斷標準及療效判斷 參照諸福堂《實用兒科學》第六版［1］。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ITP患兒治療前和正常對照組血清TPO、TGF-β1、PAIgG 水平 ITP 患兒血清 TPO、TGF-β1、PAIgG水平明顯高于健康對照組(P＜0.05，表1)。

2.2 治療后血清TPO、TGF-β1、PAIgG水平變化ITP兩組治療后血清 TPO、TGF-β1、PAIgG 水平均降低，但治療組較對照組更明顯，見表2。

2.3 治療6月后TPO、TGF-β1、PAIgG 變化 治療組與正常對照組對比 PAIgG(43.21±21.35 vs 36.44±22.37)，TPO(64.81±15.15 vs 60.12±20.21)，TGF-β1(61.48 ±2.57 vs 46.18 ±4.58)，均無顯著差異(P＞0.05)。對照組與正常對照組對比PAIgG(87.57±34.82 vs 36.44±22.37)，TPO(90.53 ± 22.66 vs 60.12 ± 20.21)，TGF-β1β1(72.64±2.67 vs 46.18±4.58)，仍有顯著差異(P＜0.05)。

2.4 治療后血小板計數(shù) 治療后血小板計數(shù)均升高，3個月后治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05，表3)。

表1 ITP患兒、正常對照組TPO、TGF-β1、PAIgG水平(±s)

表1 ITP患兒、正常對照組TPO、TGF-β1、PAIgG水平(±s)

注:與正常對照組比較，P＜0.05。

分組 n TPO(ng/L) TGF-β1(ng/L) PAIgG(ng/107PLT)ITP患兒 44 88.21±23.37﹡ 89.96±2.86﹡ 458.15±154.16﹡正常對照13 60.12±20.21 46.18±4.58 36.44±22.37

表2 治療前后兩組TPO、TGF-β1、PAIgG水平比較(±s)

表2 治療前后兩組TPO、TGF-β1、PAIgG水平比較(±s)

注:與同組治療前比較，﹡P＜0.01，△P＜0.05;與對照組同期治療后比較，﹟P＜0.05。

個月PAIgG 治療組 23 458.15±154.16 51.35±127.56﹡﹟ 62.46±33.49﹡﹟ 43.21±21.35項目 組別 n 治療前 治療后1個月 3個月 6﹡﹟(ng/107PLT) 對照組 21 442.45±143.47 136.32±73.18﹡ 98.16±48.14﹡ 87.57±34.82﹡TPO 治療組 23 88.21±23.37 80.29±21.22﹟ 59.56±22.47﹡﹟ 64.81±15.15﹡﹟(ng/L) 對照組 21 84.11±25.37 54.25±17.83﹡ 96.56±30.31 90.53±22.66 TGF-β1 治療組 23 89.96±2.86 72.98±2.76 65.21±2.65△ 61.48±2.57△﹟(ng/L) 對照組 21 88.65±2.69 80.62±3.02 70.29±2.68 72.64±2.67

表3 治療后血小板計數(shù)比較(×109/L，±s)

表3 治療后血小板計數(shù)比較(×109/L，±s)

注:與對照組治療后同期比較，﹡P＜0.05。

個月治療組 23 30.65±18.33 51.35±27.56 82.46±23.49﹡ 133.21±61.35組別 n 治療前 治療后1個月 3個月 6﹡7±23.82對照組 21 29.36±17.28 46.32±23.18 63.16±20.14 67.5

3 討論

血小板生成素(TPO)是一種糖蛋白，主要由肝細胞、腎近曲小管和遠曲小管細胞及骨髓基質(zhì)細胞合成。TPO具有啟動巨核細胞克隆形成，刺激成熟巨核細胞的產(chǎn)生及支持功能性血小板生成的功能。體內(nèi)TPO水平主要受循環(huán)中血小板的調(diào)控和骨髓巨核細胞的反饋調(diào)節(jié)。當血小板數(shù)在低水平時，TPO的攝取減少，其血清水平上升，從而促進巨核細胞的增殖、分化、成熟，使血小板的生成增加。后者又使TPO的攝取和降解加速，恢復到穩(wěn)定水平［2］。本研究中，治療前血小板數(shù)目減低時，TPO水平增高。經(jīng)過激素治療后，血小板數(shù)目增加時，TPO水平有所降低，提示血小板數(shù)是調(diào)控血清TPO水平的重要因素之一。同時研究也證實TPO水平與巨核細胞數(shù)呈負相關。升降湯具有促進TPO分泌，促進巨核細胞增殖、分化和血小板產(chǎn)生的作用。關于升降湯促進TPO水平升高的作用機制，是直接刺激骨髓TPO的分泌，還是通過調(diào)節(jié)免疫功能解除TPO的反饋抑制，需要進一步的深入研究。

轉化生長因子β1(TGF-β1)是一種多肽性生長因子，具有廣泛的生物學效應，如免疫抑制作用、抗炎作用、損傷修復作用等。TGF-β1對造血的調(diào)控，以負調(diào)節(jié)為主。TGF-β1通過抑制巨核細胞內(nèi)有絲分裂而抑制巨核細胞的成熟和血小板的產(chǎn)生［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，ITP患兒血清TGF-β1水平顯著高于健康對照組，這是因為TGF-β1存在于巨核細胞和血小板-α顆粒內(nèi)，增高的TGF-β1系周圍血管中破壞的巨核細胞和血小板中的TGF-β1釋放到血液中所致。增加的TGF-β1作用于骨髓基質(zhì)細胞使其表達大量的TPO 信使 RNA，產(chǎn)生 TPO［4］。

ITP患者血小板表面PAIgG升高，血清TPO升高，血小板計數(shù)減少，對照組經(jīng)強的松治療后，PAIgG水平下降，隨著治療時間的延長，其對TPO的影響消失，考慮強的松主要是通過免疫作用抑制PAIgG水平表達，使血小板破壞減少，血小板數(shù)上升，進而影響TPO表達［5］。治療組隨著時間推移，PAIgG、TPO水平逐漸下降，經(jīng)治療6個月后基本接近正常水平，這說明中藥升降湯一方面可能通過免疫機制抑制PAIgG表達，進而使PLT數(shù)量上升，反饋影響TPO水平表達。另一方面可能通過影響巨核細胞的調(diào)節(jié)表達，引起外周血TPO表達水平下降，進一步導致PLT水平升高。

中醫(yī)學認為急性ITP多由外感傳里，熱毒內(nèi)熾，熱入營血;或肝郁化火，迫血妄行，血溢脈外［6］。中藥升降湯具有清熱解毒、活血化瘀、滋陰養(yǎng)血等功效，藥理學研究認為本方具有調(diào)節(jié)免疫，促進特異性造血調(diào)控因子的分泌，促進巨核細胞增殖、分化和血小板產(chǎn)生，改善微循環(huán)等作用［7］。我們參考現(xiàn)代醫(yī)學研究的成果，通過數(shù)年中藥湯劑的臨床預試驗，確定了清熱解毒、活血化瘀配合滋陰養(yǎng)血，并不斷改進處方組成，采用中藥配方顆粒組方，最后確定以升降湯加減:僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、丹皮、茜草、三七、當歸、黃芪、生地、仙鶴草、甘草，水沖服，日一劑。本法以升降散為君方，功能清解熱毒，并取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之陰，一升一降，內(nèi)外通和，則雜氣流毒頓消。丹皮其味苦而微辛，其氣寒而無毒，其色赤而象火，故入少陰、厥陰兩經(jīng)。茜草味苦甘，氣微寒，入厥陰肝經(jīng)，具有活血止血化瘀之功能。三七味甘氣溫，乃陽明、厥陰血分之藥，故善化瘀止血，散血定痛，當歸辛香而潤，香則走脾，潤則補血，故能透入中焦營氣之分，而為補營之圣藥，功能補血活血、調(diào)經(jīng)止痛，丹皮、茜草、三七、當歸四藥共為臣藥，配伍能奏涼血散瘀，活血和血之功。生地甘苦寒歸心肝經(jīng)，能養(yǎng)陰涼血，清熱生津。仙鶴草又稱“脫力草”，尤善補虛止血，甘草味甘性平，入心肺脾胃經(jīng)，能清熱解毒，補中益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。

［1］ 諸福堂.實用兒科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:35.

［2］ 陳菲，黃振翹，薛志忠.特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血清TPO水平變化及生血靈的干預作用［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45(1):55-56.

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［5］ 鄭其進，于天啟.祛風涼血補腎法治療難治性ITP15例療效觀察［J］.河南中醫(yī)，2010，30(6):580-582.

［6］ 劉敏，宋明福，趙為軍.“升血二號”治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜36例臨床研究［J］.四川中醫(yī)，2008，26(11):65-66.

［7］ 馮群法，吳積海.銀翹升降湯治療支原體肺炎43例療效觀察［J］.河南中醫(yī)，2009，29(7):680-681.