耿光三 吳 瑤 (吉林省公安邊防總隊醫(yī)院，吉林 長春 3005)

上世紀九十年代的研究發(fā)現(xiàn)，部分冠心病患者QT間期離散度 (QTd)有異常增大的現(xiàn)象〔1〕，尤其在發(fā)生惡性心律失常的急性心肌梗死患者中此種現(xiàn)象尤其突出〔2〕，表明冠心病患者惡性室性心律失常的發(fā)生與QTd異常增大有密切關(guān)系。β-受體阻斷劑可明顯改善心衰患者心功能，并降低各類冠心病患者心源性猝死的發(fā)生比率。本文通過觀察使用β受體阻斷劑比索洛爾 (Bisoprolol)對老年冠心病患者QTd的影響，探討老年冠心病患者使用比索洛爾防止發(fā)生惡性室性心律失常的機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2008年4月至2011年11月在我院住院的老年冠心病患者。冠心病診斷標準:符合下列一項即可診斷:(1)冠脈造影證實;(2)運動平板試驗陽性。共選取48例患者，其中男27例、女21例，年齡60～82〔平均(71±9.6)〕歲。心功能NYHAⅠ～Ⅱ級，均為竇性心律。所有患者均經(jīng)冠脈CT或冠狀動脈造影確診，除外急性心肌梗死、甲狀腺功能亢進及各類心律失常等影響QTd檢測結(jié)果的情況。所有病人均未使用抗乙酰膽堿或擬腎上腺素能制劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃制劑、磷酸二酯酶抑制劑和各類抗心律失常藥物。

1.2 方法

1.2.1 分組與治療 48例冠心病患者隨機分為對照組、觀察組，每組24例。兩組病例年齡、性別等基本數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異。對照組給予常規(guī)治療(口服阿司匹林、單硝酸異山梨酯、靜脈滴注丹參注射液，未應(yīng)用抗心律失常藥物)2 w。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予比索洛爾5～15 mg/d，口服2 w。記錄兩組病例治療前、后QTd的變化并進行分析。

1.2.2 檢測方法 多功能綜合心電活動診斷儀同步記錄體表常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，最大QT間期(QTmax)與最小QT間期(QTmin)之差為QTd。采用Bazett公式進行校正。每組病例采樣記錄和測量分別進行五次，采用五次實測值的平均值計算QTd、心率校正QTd(QTcd)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組所有數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用雙側(cè)檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

觀察組每日給予比索洛爾(10±5)mg治療(14±3)d，對照組給予常規(guī)抗心肌缺血治療(14±3)d。治療前、后的QTd及相關(guān)指標的變化見表1。比索洛爾可顯著地延長RR間期、QTmin(P＜0.01)，可顯著縮小 QTd、QTcd(P ＜0.01)。對照組治療前、后比較，QTd及各相關(guān)指標均無改變(P＞0.05)。

表1 比索洛爾對冠心病患者QTd的影響( ± s，ms，n=24)

表1 比索洛爾對冠心病患者QTd的影響( ± s，ms，n=24)

與治療前比較:1)P＜0.01;與對照組比較:2)P＜0.01

QTd QTcd QTmin QTmax觀察組 治療前組別 RR間期821±110 72±28.6 78±24.6 357±21.2 427±33.6治療后 945±1211)2) 39±11.81)2) 42±10.71)2) 390±32.71)2) 428±34.7對照組 治療前 822±101 71±20.1 78±21.7 359±24.7 429±40.2治療后835±108 70±19.4 76±20.9 358±30.8 424±42.3

3 討論

β-受體阻斷劑是治療急性心肌梗死和心力衰竭的常用藥物，對冠心病患者降低病死率具有良好作用，其作用機制可能與改善心功能和減少惡性心律失常有關(guān)。1985年Campbell等〔3〕首次提出了QTd的概念。QTd代表不同部位心室肌復(fù)極的不同步性和電不穩(wěn)定性，QTd增加容易產(chǎn)生多發(fā)性折返激動，導(dǎo)致多種心律失常的發(fā)生，目前已經(jīng)確認QTd異常增大標志著心室肌復(fù)極的不一致性增加，這是發(fā)生室性折返性心律失常的病理基礎(chǔ)。QTd已廣泛應(yīng)用于冠心病、QT延長綜合征、心肌炎、心力衰竭、心肌病等疾病的預(yù)后判斷。本研究表明，給予比索洛爾治療后，患者心電圖QTmin和RR間期延長，從而使QTd、QTcd顯著縮小，這可能是由于缺血區(qū)域心肌細胞膜動作電位復(fù)極化恢復(fù)正常，心室肌細胞復(fù)極程度趨向同步。而常規(guī)的抗心肌缺血治療不會影響冠心病患者的QTd。

β-受體阻滯劑可以降低心肌缺血后過高的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，減少血漿兒茶酚胺對心肌的損害，減少心肌耗氧量、降低心率、改善心肌缺血的程度，預(yù)防心源性猝死。β1受體可增加心肌收縮性，自律性和傳導(dǎo)功能。比索洛爾與心肌細胞上的β1-腎上腺素能受體結(jié)合，抑制交感神經(jīng)，促使心肌細胞加速復(fù)極化，有效地延長正常心肌復(fù)極化過程，不影響缺血局部心肌的復(fù)極化速度，縮小心室肌復(fù)極化離散程度。其減少冠心病患者發(fā)生心源性猝死的機制可能為:顯著延長QTmin，相對縮小QTd、QTcd。比索洛爾通過延長正常心室肌復(fù)極化過程而縮小QTd，保持了心肌電活動的穩(wěn)定性，從而降低惡性室性心律失常的發(fā)生。本研究認為縮短QTd是β-受體阻滯劑能夠有效地改善心絞痛預(yù)后的一個重要電生理機制，QT間期離散度對預(yù)測冠心病患者發(fā)生惡性心律失常和心源性猝死具有重要的預(yù)后價值。

1 王亞峰，李 勇，施海明，等.QT離散度與冠心病的關(guān)系〔J〕.臨床心電學雜志，1996;5(4):156-8.

2 Potratz J，Djonlagic H，Brandes A，et al.Circulation〔J〕.1992;86(4):1-293.

3 Campbell RW，Gardine P，Amos PA，et al.Measurement of the QT interva〔lJ〕.Eur Heart J，1985;6(suppl D):81.