沈 航 (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

急性冠脈綜合征(ACS)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成導(dǎo)致的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛、非Q波心梗和Q波心梗〔1〕。研究顯示患者血栓形成是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定而導(dǎo)致的〔2〕，所以治療上主要應(yīng)以抗栓治療為主。本研究觀察ACS合并糖尿病患者介入術(shù)中使用替羅非班的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心內(nèi)科2009～2011年診治的108例ACS合并糖尿病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，觀察組54例，男32例，女22例;年齡49～72〔平均(58.8±1.5)〕歲;急診手術(shù)14例，擇期手術(shù)40例;ST段抬高型ACS 19例，非ST段抬高型ACS 35例;冠脈病變情況:單支病變29例，雙支病變19例，三支病變6例。對(duì)照組54例，男30例，女24例;年齡48～73〔平均(57.2±1.3)〕歲;急診手術(shù)16例，擇期手術(shù)38例;ST段抬高型ACS 21例，非ST段抬高型ACS 33例;冠脈病變情況:單支病變31例，雙支病變18例，三支病變5例。所有患者在入組前均征得患者及家屬的同意;排除合并其他器官的疾病;排除有影響凝血功能的因素;排除嚴(yán)重高血壓及肝、腎功能異常者。兩組患者年齡、性別、ACS分類及冠脈病變無(wú)明顯差異。在治療方式的選擇上擇期手術(shù)患者為錯(cuò)過(guò)心肌梗死發(fā)病前12 h或其他原因。

1.2 方法

1.2.1 治療方式 兩組患者由于合并糖尿病，所以治療全程中均控制飲食并在必要時(shí)使用降糖藥物。擇期手術(shù)患者術(shù)前給予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg;每隔12 h對(duì)患者行皮下注射低分子肝素，連續(xù)治療7 d;對(duì)于沒(méi)有禁忌證的患者使用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物以及硝酸酯類藥物等治療，調(diào)節(jié)患者的術(shù)前情況，為手術(shù)做準(zhǔn)備。術(shù)中使用普通肝素100 U/kg，當(dāng)患者手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h后，再次注入1000 U肝素。治療后給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，每隔12 h使用低分子肝素5000 U，再用7 d。觀察組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上在行介入治療前給予替羅非班，劑量為3 min內(nèi)快速推注替羅非班10 μg/kg，手術(shù)開始后靜滴0.15 ng·kg－1·min－1，全程使用至術(shù)后 36 h 后停藥。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在治療過(guò)程中無(wú)復(fù)流、出血的發(fā)生以及術(shù)后30 d主要心血管事件(MACE)的發(fā)生情況。無(wú)復(fù)流是指在冠脈閉塞、血流中斷后，再次疏通血管，在沒(méi)有發(fā)生明顯的動(dòng)脈夾層、血管痙攣或血栓的時(shí)候冠脈造影出現(xiàn)血管向前的血流變緩，心肌梗死溶檢治療試驗(yàn)(TIMI)≤2級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中無(wú)復(fù)流及出血的情況 觀察組發(fā)生無(wú)復(fù)流2例，對(duì)照組12例;觀察組無(wú)復(fù)流明顯少于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組術(shù)中出血5例，對(duì)照組3例，兩組在術(shù)中出血方面無(wú)明顯差異(P＜0.05)。

2.2 兩組患者M(jìn)ACE的發(fā)生率 觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率7.41%，明顯低于對(duì)照組(29.63%)(P＜0.01)。在心源性死亡的發(fā)生率上兩組無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者M(jìn)ACE的發(fā)生率(n，n=54)

2.3 治療結(jié)果 除3例患者心源性死亡外，其余患者經(jīng)積極護(hù)理和治療，均痊愈出院。

3 討論

國(guó)外的研究顯示，糖尿病患者由于血液中的血小板體積變大，使血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體密度隨之變大〔3〕，使患者體內(nèi)凝血功能增強(qiáng)，同時(shí)患者的血小板也變得脆弱，更增加內(nèi)皮受損的概率，導(dǎo)致血管痙攣或是冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成血栓。

冠心病合并糖尿病是一個(gè)高危人群，分析原因:(1)據(jù)統(tǒng)計(jì)65%以上的糖尿病患者的死亡原因是由于心臟病和腦卒中;而心臟病死亡患者中糖尿病患者是非糖尿病患者的2～4倍。(2)糖尿病患者內(nèi)皮功能嚴(yán)重的障礙，體內(nèi)血脂代謝功能異常，凝血功能紊亂。(3)糖尿病患者的血管脆性很大，尤其是冠脈;同時(shí)，冠脈還會(huì)出現(xiàn)多支病變(這和本研究相符)，所以在介入術(shù)中對(duì)操作技術(shù)提出了更高的要求，手術(shù)并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，如血管破裂、局部形成急性血栓等。(4)患者預(yù)后較差，容易再次出現(xiàn)狹窄，發(fā)生再發(fā)心絞痛、新發(fā)心梗及心源性死亡。

替羅非班是一類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以通過(guò)特異性阻斷機(jī)體內(nèi)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的聚集，讓血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa無(wú)法被有效激活，纖維蛋白原就無(wú)法與之結(jié)合發(fā)揮作用，最終導(dǎo)致血小板無(wú)法聚集形成血栓〔4〕。多組臨床試驗(yàn)表明，替羅非班有著強(qiáng)效的抗血栓形成作用。同時(shí)，在治療過(guò)程中如加用替羅非班可以更加有效地促進(jìn)氯吡格雷的抗凝治療功效。本研究顯示，在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)了無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，分析原因可能是發(fā)生了毛細(xì)血管內(nèi)的血小板嵌入，這也從另一方面體現(xiàn)血小板的激活和聚集在血栓形成過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，與國(guó)外報(bào)道相符〔5〕，而替羅非班的應(yīng)用可以有效減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。綜上所述，ACS合并糖尿病患者在治療過(guò)程中使用替羅非班可以有效改善術(shù)中無(wú)復(fù)流和出血情況，明顯減少了患者M(jìn)ACE的發(fā)生，應(yīng)廣泛推廣使用。

1 牛玉嶺，彭雪梅，高曉東，等.鹽酸替羅非班聯(lián)合PCI治療急性冠脈綜合征并糖尿病患者的療效〔J〕.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011;20(3):258-62.

2 邵 峰.冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班治療急性冠脈綜合征合并糖尿病的臨床研究〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010;18(12):1831-3.

3 Panduranga P，Sulaiman K.Severe thrombocytopenia following tirofiban infusion〔J〕.Indian J Pharmacol，2011;43(6):726-8.

4 汪亞蕓，陳曼華，張利蕓，等.急性冠脈綜合征合并糖尿病患者早期應(yīng)用替羅非班的療效和安全性評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011;14(27):3073-5.

5 Valgimigli M，Biondi-Zoccai G，Tebaldi M，et al.Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention:a meta-analysis of randomized trials〔J〕.Eur Heart J，2010;31(1):35-49.