姚孟英 杜進(jìn)林 (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，河南 鄭州 450052)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎衰竭(尿毒癥)患者常見的并發(fā)癥，隨著病程的不斷進(jìn)展而癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為高甲狀旁腺素(PTH)血癥及鈣磷代謝紊亂，常規(guī)的透析方法不能清除，可以引起機(jī)體多臟器損害，與患者的病死率密切相關(guān)。本文研究不同血液凈化方式對(duì)PTH的清除效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇維持血液透析的慢性腎衰竭且皮膚瘙癢較明顯的老年患者46例，年齡60～91歲，無嚴(yán)重并發(fā)癥，血液透析時(shí)間1～13年，規(guī)律透析3次/w，每次4 h，每次透析超濾量1～4 kg。根據(jù)自愿將患者分為三組:血液透析(HD)組16例、HD+血液灌流(HP)組13例、HD+血液透析濾過(HDF)組17例。三組患者性別、年齡及血透時(shí)間無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組患者的一般資料比較(±s)

表1 各組患者的一般資料比較(±s)

組別 n 男/女(n) 年齡(歲) 透析時(shí)間(年)16 10/6 41.3±2.6 4.3±1.8 HD+HP組 13 8/5 46.5±1.9 5.2±2.3 HD+HDF組HD組17 9/8 44.4±2.1 4.9±1.4

1.2 方法 HD組常規(guī)血液透析3次/w，HD+HP組常規(guī)血液透析2次/w。HD聯(lián)合HP 1次，選用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型樹脂血液灌流器，串聯(lián)在透析器前，全身肝素化，HP治療2 h后，再繼續(xù)HD治療2 h。HD+HDF組常規(guī)HD 2次/w，德國費(fèi)森尤斯4008S型血透機(jī)行HDF 1次。連續(xù)治療2個(gè)月為1個(gè)療程，透析期間所有患者均不使用鈣劑和活性維生素D3制劑。

1.3 觀察項(xiàng)目 于治療開始前及治療后分別抽血檢測血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、磷水平，同時(shí)采用放免法檢測血清全段PTH水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，方差齊時(shí)兩組間樣本比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前各組檢測指標(biāo)比較無明顯差異(P＞0.05);治療后HD組分別與HD+HDF組、HD+HP組比較，SCr、BUN、血磷水平無明顯差異(P＞0.05)，PTH水平組間比較有明顯差異(P＜0.05)，而HD+HDF組與HD+HP組間比較無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2 各組監(jiān)測指標(biāo)比較(±s)

表2 各組監(jiān)測指標(biāo)比較(±s)

與本組治療前比較:1)P＜0.05;與HD組治療后比較:2)P＜0.05

組別 iPTH(pg/ml) SCr(μmol/L) BUN(mmol/L)血磷(mmol/L)HD 組治療前 986.4±444.3 856±245 25.2±9.6 2.4±0.3治療后 940.6±562.5 369±1271) 12.6±2.81) 1.5±0.41)HD+HDF組治療前 998.3±433.9 906±257 26.4±8.4 2.3±0.4治療后 762.3±463.21)2)408±1691) 13.3±2.11) 1.7±0.31)HD+HP組治療前 980.8±435.3 887±261 25.9±8.6 2.5±0.2治療后 759.4±453.41)2)382±1521) 12.8±2.71) 1.6±0.11)

3 討論

腎小球?yàn)V過率低于60 ml/min的慢性腎衰竭患者，均可發(fā)生鈣、磷代謝紊亂和血漿PTH水平升高。大量的證據(jù)表明高磷血癥和甲狀旁腺功能亢進(jìn)與透析患者增加的患病率及死亡率相關(guān)〔1〕，透析預(yù)后與實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ窖芯?DOPPS)證實(shí)高血磷和高PTH為心血管事件死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔2〕，PTH過高還可致腎性骨營養(yǎng)不良、無菌性骨壞死、轉(zhuǎn)移性鈣化、皮膚瘙癢、透析癡呆、周圍神經(jīng)病變及腎小管損害，抑制促紅素生成并降低其活性〔3〕。磷主要通過腎臟排泄，腎功能的下降是導(dǎo)致血磷升高的基本原因，食物的攝入、活性維生素D促進(jìn)腸道對(duì)磷的吸收增加、腎小管對(duì)磷的重吸收增加等都是血磷升高的因素。因此，臨床上可通過限制磷的攝入、應(yīng)用磷結(jié)合劑減少腸道對(duì)磷的吸收，充分透析來控制血磷水平。PTH是人體內(nèi)鈣磷代謝重要的調(diào)節(jié)激素，屬大分子物質(zhì)，分子量為9225 D，由84個(gè)氨基酸組成的直鏈多肽，是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的一種內(nèi)分泌激素。人體幾乎所用器官均為PTH作用的靶器官，所以過高的PTH在體內(nèi)蓄積對(duì)機(jī)體形成毒性作用，引起多個(gè)系統(tǒng)的損害，故尿毒癥患者繼發(fā)性甲旁亢引起的慢性并發(fā)癥越來越受到重視〔4〕。

本研究結(jié)果提示HDF和HP+HD均能降低慢性腎衰竭患者血液中PTH，與國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道基本一致〔5〕。尿素氮、肌酐、血磷屬小分子毒素，透析液中不含這三種物質(zhì)，血液中的小分子毒素可以通過半透膜向透析液側(cè)擴(kuò)散，因此血液透析可以較好地清除小分子毒素;PTH屬于大分子毒素，不能自由通過半透膜。HA型血液灌流器采用一種中性合成樹脂，其吸附能力取決于組成樹脂的縱橫交錯(cuò)的微孔結(jié)構(gòu)，無數(shù)的微孔構(gòu)成巨大的表面積，通過物理吸附及疏水基團(tuán)的相互作用而發(fā)揮其吸附作用，具有巨大的吸附容量，能夠有效清除PTH〔6〕。HDF兼有血液透析和血液濾過兩種方式，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，通過調(diào)節(jié)置換液量最大程度的清除毒素，還借助其濾過器的強(qiáng)通透性，通過溶質(zhì)彌散和對(duì)流去除中、小分子量物質(zhì)。

綜上所述，以上三種血液凈化方法對(duì)肌酐、血磷等小分子物質(zhì)有較好的清除作用，但對(duì)PTH等大分子物質(zhì)，HDF、HP+HD清除效果較HD好。因此，HDF及HP+HD可用于治療慢性腎衰竭患者的高磷血癥和甲狀旁腺功能亢進(jìn)，改善病人生活質(zhì)量。

1 Noordzij M，Korevaar JC，Boeschoten EW，et al.The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI)Guideline for bone metabolism and disease in CKD:association with mortality in dialysis patients〔J〕.Am J Kideny Dis，2005;46(5):925-32.

2 Tentori F，Blayney MJ，Albert JM，et al.Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium，phosphorus，and PTH:the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)〔J〕.Am J Kidney Dis，2008;52(3):519-30.

3 李吉河，崔 巖，孫 薇，等.血液灌流聯(lián)合血液透析與血液透析濾過對(duì)終末期腎衰中分子水平的影響〔J〕.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2008;31(4):74-5.

4 范文奎，楊 紅，陳光賢，等.高通量血液透析對(duì)血清鈣、磷和甲狀旁腺素的影響〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006;22(1):24-6.

5 徐月霞.3種血液凈化方法對(duì)維持性血液透析患者血磷及甲狀旁腺素的清除效果比較〔J〕.透析與人工器官，2009;20(4):14-6.

6 周紅衛(wèi)，謝愷慶，伍民生，等.細(xì)胞因子及甲狀旁腺素與血液灌流治療的關(guān)系〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007;24(4):546-57.