劉 昕 (中國人民解放軍第316醫(yī)院,北京 100093)
我國是食管癌的高發(fā)地區(qū),治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn),早期治療。因此,凡是年齡大于50歲,出現(xiàn)進(jìn)食物通過時(shí)緩慢或有哽咽感者,都應(yīng)該做內(nèi)鏡檢查。常規(guī)內(nèi)鏡易于發(fā)現(xiàn)一些進(jìn)展期的腫瘤,但對于早期食管癌漏診率較高;復(fù)方碘染色可以使食管癌不著色而與正常組織黏膜區(qū)分開來,提高早期癌的發(fā)現(xiàn)率。近年來,國外學(xué)者通過對早期癌的微小血管觀察,提出通過上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢等微血管的形態(tài)變化來發(fā)現(xiàn)早期癌〔1〕。本文比較碘染色及窄帶成像技術(shù)(NBI)內(nèi)鏡電染色的方法診斷早期食管癌的差異。
1.1 一般資料 2008年12月至2010年12月,共351例出現(xiàn)食物通過時(shí)緩慢或有哽咽感的患者進(jìn)行了胃鏡檢查。檢查者皆為同一名有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師。該研究獲得了倫理研究委員會(huì)的批準(zhǔn),受試者皆簽署知情同意書。入選患者年齡≥60歲,并且有早期癌的臨床表現(xiàn)。排除對象:(1)有心肺疾病,不能耐受胃鏡檢查;(2)對碘試劑過敏的患者;(3)甲亢患者。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法 所有的患者應(yīng)用NBI主機(jī)及光源(Olympus CV-260SL)、放大內(nèi)鏡(Olympus GIF-260),首先通過常規(guī)內(nèi)鏡觀察食管黏膜,然后調(diào)整至NBI模式下觀察食管黏膜,如果食管黏膜出現(xiàn)褐色區(qū)域,則判斷為陰性;如果出現(xiàn)異常褐色,則判斷為陽性;陽性的病灶,再啟動(dòng)放大功能對病變區(qū)的血管進(jìn)行觀察,隨后進(jìn)行食管乳頭內(nèi)毛細(xì)血管環(huán)(IPCL)形態(tài)學(xué)分型。隨后再將患者的食管黏膜進(jìn)行全食管的復(fù)方碘染色,以染色后呈現(xiàn)棕褐色為陰性,不著色為陽性,對所有的NBI或碘染色陽性的黏膜區(qū)域取活檢并送病理檢查。
1.2.2 碘染色的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及IPCL形態(tài)的分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病變著色深淺,病變范圍大小,病變邊緣是否清楚,病變部位是否有隆起或凹陷感,可將內(nèi)鏡下碘染不著色分為四個(gè)級(jí)別〔2〕。碘染色陰性,正常染色為棕色;Ⅲ級(jí),不著色區(qū)顏色較淡且邊界不清;Ⅱ級(jí),不著色區(qū)顏色淡,但不著色區(qū)邊界清楚;Ⅰ級(jí),不著色區(qū)明顯且邊界清楚,病變有隆起或凹陷感。按Miwako等〔3~5〕光譜組合顯現(xiàn)病變范圍及IPCL形態(tài)標(biāo)準(zhǔn),從而將微血管IPCL分為4型,Ⅰ型:上皮下乳頭內(nèi)毛細(xì)血管為規(guī)則排列的細(xì)圓環(huán)狀;Ⅱ型:乳頭內(nèi)毛細(xì)血管形態(tài)保持、排列尚規(guī)則,但可見管徑擴(kuò)大和(或)延長;Ⅲ型:乳頭內(nèi)毛細(xì)血管破壞、管徑大小不一,排列不規(guī)則,可出現(xiàn)蛇狀彎曲;Ⅳ型:乳頭內(nèi)毛細(xì)血管均被破壞、微血管呈復(fù)層及交織分布,出現(xiàn)新生血管且有不規(guī)則分支或呈DNA螺旋狀。
1.2.3 腫瘤組織的染色 (1)切片在二甲苯中脫蠟5~10 min。(2)移入二甲苯和純酒精(1∶1)混合液中5 min左右(如經(jīng)兩次二甲苯脫蠟,此步可略)。(3)入100%、95%、85%、70%酒精,各級(jí)為2~5 min。最后經(jīng)蒸餾水轉(zhuǎn)入染液。(4)蘇木精染液染色5~15 min。(5)水洗玻片上多余染液,0.5% ~1%鹽酸酒精(70%酒精配制)分色片刻。鏡檢控制,直至細(xì)胞核及核內(nèi)染色質(zhì)清晰為止,約數(shù)10 s。(6)流水沖洗15~30 min,或者在碳酸鋰飽和液中短時(shí)間堿化或藍(lán)化,即細(xì)胞核呈藍(lán)色。(7)蒸餾水短洗。(8)0.1% ~0.5%伊紅染液染色1~5 min,若著色困難,可在每100 ml染液中加入1~2滴冰醋酸,使易著色且不易脫色。(9)依次經(jīng)70%、85%、95%、100%酒精脫水,各級(jí)為2~3 min,在95%以下濃度的酒精中伊紅易脫色,應(yīng)適當(dāng)縮短時(shí)間。(10)二甲苯透明(二次),共約10 min。(11)封片:擦去切片周圍多余二甲苯,切勿干涸,迅速滴加適量中性樹膠,再加蓋玻片封固。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 組間比較行χ2檢驗(yàn)。
2.1 普通內(nèi)鏡、內(nèi)鏡下碘染色及NBI方法發(fā)現(xiàn)病變的比較160例發(fā)現(xiàn)早期癌的患者,其中碘染色發(fā)現(xiàn)率為100%,NBI為98.6%,兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而普通內(nèi)鏡檢出率僅為81.9%,與碘染色及NBI相比檢出率明顯減低(P<0.05)。見表1。
表1 三種檢查方法的對比(n)
2.2 NBI與碘染色鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變的比較 碘染色法出現(xiàn)Ⅰ級(jí)的比例為69.4%(充血型9%,糜爛型27.9%,斑塊型55%,乳頭型8.1%),Ⅱ級(jí)為16.3%(充血型19.3%,糜爛型11.5%,斑塊型57.7%,乳頭型11.5%),Ⅲ級(jí)為14.3%(充血型 26.1%,糜爛型 26.1%,斑塊型 34.8%,乳頭型13.0%);NBI碘染色發(fā)現(xiàn)其中Ⅲ型46.2%(充血型6.8%,糜爛型17.8%,斑塊型69.9%,乳頭型5.5%),Ⅳ型53.8%(充血型18.8%,糜爛型29.4%,斑塊型38.8%,乳頭型13.0%)。碘染色及NBI相比無明顯差別,能明顯地顯示早期癌病變,二者都能清楚地顯示出早期食管癌病變及病變的范圍,而且明顯比常規(guī)內(nèi)鏡清晰。見表2,圖1,圖2。
表2 不同腫瘤形態(tài)與NBI血管分型關(guān)系(n)
圖1 充血型食管癌患者內(nèi)鏡改變及病理變化
圖2 斑塊型食管癌患者內(nèi)鏡改變及病理變化
2.3 不良反應(yīng) NBI未出現(xiàn)任何1例不良反應(yīng);而43例碘染色法患者出現(xiàn)不良反應(yīng),其中胸骨后疼痛34例、咽部異味感12例,胸部不適17例,惡心、嘔吐20例。
我國是一個(gè)食管癌高發(fā)國家,早期食管癌的發(fā)病年齡多位50~69歲〔6〕,早期食管癌的手術(shù)切除率為100%,術(shù)后的5年生存率可高達(dá)94.2%〔7〕,而晚期食管癌的生存率低于5%。故早發(fā)現(xiàn)食管癌是治療食管癌的關(guān)鍵。但是早期的食管癌的臨床特點(diǎn)不明顯,胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)早期食管癌的唯一方法,但早期食管癌在常規(guī)內(nèi)鏡下表現(xiàn)也不明顯,本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)內(nèi)鏡檢出率為81.9%。
人體正常食管黏膜的鱗狀上皮中含有豐富的糖原,當(dāng)給予碘染色后會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)呈現(xiàn)棕色〔8〕。而食管黏膜發(fā)生癌變時(shí),黏膜受侵害而造成糖原丟失,而且癌癥組織的代謝較正常細(xì)胞明顯旺盛,從而造成上皮細(xì)胞中的糖含量明顯丟失及消耗,使病變部位出現(xiàn)淺著色及不著色現(xiàn)象,這樣就與正常的黏膜區(qū)別開來〔9〕。NBI是一種新型的通過光學(xué)技術(shù)判斷病變的技術(shù)。NBI內(nèi)鏡利用特殊的濾光器將氙氣燈光的白光窄化(藍(lán)光:390~495 nm、綠光:500~575 nm、紅光:585~655 nm),縮短波長,將藍(lán)光強(qiáng)化,因?yàn)檠?xì)胞中的血紅蛋白吸收的波長在415 nm左右,所以血液對藍(lán)光吸收較強(qiáng),從而通過NBI可以觀察出血管的形態(tài)。由于癌組織中的毛細(xì)血管異常豐富并且其形態(tài)與正常組織有著明顯的區(qū)別,并在腫瘤早期即出現(xiàn),故NBI可清晰顯示黏膜表面病變形態(tài)結(jié)構(gòu)和毛細(xì)血管形態(tài),與周圍正常黏膜形成鮮明對比,從而發(fā)現(xiàn)早期的淺表癌〔5〕。以上兩種方法都是新近出現(xiàn)的發(fā)現(xiàn)早期癌的方法。本研究發(fā)現(xiàn),兩種方法都比常規(guī)內(nèi)鏡提高了早期癌的檢出率,但是食管出現(xiàn)糜爛出血的時(shí)候,會(huì)影響NBI對黏膜的觀察,這也是檢查中出現(xiàn)2例糜爛型漏診的原因所在。碘染色也是一種檢出率非常高的檢查方法,對于各種類型的早期食管癌都不易漏診,但是存在一個(gè)并發(fā)癥較高的問題,本研究中發(fā)現(xiàn)43位碘染色法患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。國外還有研究表明部分碘染色患者出現(xiàn)心臟驟停的嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然兩種方法都能提高早期癌的檢出率,但是NBI的并發(fā)癥少,檢出率高,值得在臨床上推廣。
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