萬小波 梁 勇 (柳州市人民醫(yī)院眼科，廣西 柳州 54500)

黃斑孔源性視網(wǎng)膜脫離常見于高度近視眼患者，鞏膜外硅膠加壓術(shù)無法封閉黃斑裂孔及復(fù)位視網(wǎng)膜，通常玻璃體手術(shù)治療可明顯提高患者視網(wǎng)膜復(fù)位的成功率，患者視力得以不同程度的保留甚至提高〔1〕。玻璃體切除后目前常用比重小于水的硅油或氣體(C3F8或C2F6)替代填充，患者術(shù)后長時(shí)間需保持面向下俯臥或頭低位，目的是利用上浮的比重小于水的硅油或氣體頂壓后極部視網(wǎng)膜使黃斑裂孔閉合;但此種體位使患者非常辛苦和不便，依從性差，影響術(shù)后黃斑孔的封閉及視網(wǎng)膜復(fù)位。近年來應(yīng)用的重硅油密度比水高，患者只需要平臥或坐位就能對后極部視網(wǎng)膜、黃斑裂孔和下方裂孔起到有效的頂壓作用〔2〕。2007年4月至2011年1月我院對年齡60歲以上的高度近視眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者采用玻璃體切除聯(lián)合重硅油填充術(shù)，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 病例資料 老年高度近視眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者50眼，其中黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜周邊裂孔10眼，屈光度大于－6.00 D，平均－9.00 D，年齡60歲以上，平均71歲，其中男17眼，女13眼。采用增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)的分級方法，C級37眼，D1級7眼，D2級4眼，D3級2眼。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 局麻下對患眼行睫狀體平坦部三切口(20G)閉合式玻璃體切除術(shù)，視患眼病情術(shù)中采用剝膜、視網(wǎng)膜切開、重水壓平視網(wǎng)膜、氣液交換、油液交換等操作，激光封閉周邊裂孔。最后重硅油填充玻璃體腔(50眼)。均由本文第一作者實(shí)施手術(shù)及隨訪檢查。

1.2.2 術(shù)后觀察 患眼于術(shù)后約3個(gè)月取出重硅油，隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。隨訪檢查包括患眼的視力、眼壓、前房情況、晶狀體情況，視網(wǎng)膜復(fù)位情況、裂孔封閉情況。

1.3 療效評價(jià) 痊愈:黃斑裂孔封閉，視網(wǎng)膜復(fù)位;未愈:黃斑裂孔未封閉，視網(wǎng)膜未復(fù)位，仍脫離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況 術(shù)前不同的PVR分級組手術(shù)次數(shù)及視網(wǎng)膜復(fù)位情況見表1。

表1 術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況〔n(%)〕

2.2 術(shù)后黃斑裂孔封閉情況 50例患眼術(shù)后約3個(gè)月均行重硅油取出術(shù)，隨訪觀察見49眼黃斑裂孔封閉，占98%，其中47眼是一次性填充重硅油可使視網(wǎng)膜復(fù)位，視網(wǎng)膜復(fù)位占94%。2只眼第一次手術(shù)填充重硅油未能使視網(wǎng)膜完全復(fù)位，取出重硅油后再手術(shù)復(fù)位視網(wǎng)膜，并激光光凝裂孔周圍網(wǎng)膜及填充比重小于水的硅油，術(shù)后隨訪視網(wǎng)膜復(fù)位。

2.3 術(shù)后視力恢復(fù)情況 術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位及黃斑裂孔封閉的47眼中43眼視力提高，應(yīng)91%;3眼視力同術(shù)前視力，1眼視力較術(shù)前減退。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，手術(shù)前后視力變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=13.527，P ＜0.05)。見表2。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

2.4.1 眼壓 術(shù)后隨訪觀察重硅油填充的47只眼，6眼術(shù)后出現(xiàn)短暫性高眼壓，出現(xiàn)時(shí)間不定，眼壓在25～33 mmHg，通過局部應(yīng)用噻嗎洛爾滴眼液(或聯(lián)合布林佐胺滴眼液)降眼壓后，均可1 w內(nèi)使患眼壓降至21 mmHg以下。隨診末次復(fù)查時(shí)，眼壓均正常。

2.4.2 晶狀體混濁 術(shù)后12眼晶狀體混濁明顯較術(shù)前加重。2.4.3 硅油乳化 隨訪觀察至3個(gè)月，重硅油填充使視網(wǎng)膜復(fù)位及黃斑裂孔封閉的47眼中，有6眼在前房下方可見乳化的硅油。

2.4.4 硅油進(jìn)入前房 隨診的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有2眼小滴重硅油進(jìn)入前房，坐位時(shí)位于前房下方，測量眼壓結(jié)果顯示小于21 mmHg。于術(shù)后約3個(gè)月取硅油時(shí)一并取出，無頑固性角膜水腫及變性發(fā)生。

3 討論

黃斑裂孔的形成與黃斑囊樣變性、玻璃體牽拉及外傷有關(guān)，其中玻璃體對黃斑部的牽拉是黃斑裂孔形成的主要原因〔3〕。黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離可常見于高度近視患者，因?yàn)楦叨冉曈袊?yán)重眼底變性、玻璃體后脫離及合并后鞏膜葡萄腫等病理變化，造成玻璃體對變性黃斑部的牽拉。采用玻璃體切除手術(shù)能充分切除玻璃體，徹底解除玻璃體對黃斑的牽拉，去除增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，封閉黃斑裂孔，使脫離視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，并最終達(dá)到功能部分恢復(fù)。術(shù)中常規(guī)剝除黃斑前膜是封閉裂孔必要措施，王志良等〔4〕的研究結(jié)果提示色素上皮樣細(xì)胞是形成視網(wǎng)膜前膜組織的主要細(xì)胞，色素上皮樣細(xì)胞通過足突和細(xì)胞外的膠原纖維連接，形成細(xì)胞介導(dǎo)膠原纖維的收縮活動，在視網(wǎng)膜表面產(chǎn)生切線方向的收縮力，促使黃斑裂孔的形成，進(jìn)而發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重?fù)p害視網(wǎng)膜視覺功能。

治療復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離時(shí)，特別對于黃斑裂孔的視網(wǎng)膜脫離，在玻璃體切除后需要使用填充物，理想的眼內(nèi)填充物應(yīng)有良好的穩(wěn)定的物理化學(xué)性質(zhì)，接近生理狀態(tài)的屈光特征，生物相容性，在視網(wǎng)膜表面產(chǎn)生良好張力，能對各個(gè)部位的視網(wǎng)膜產(chǎn)生良好的頂壓作用，特別是對裂孔周圍視網(wǎng)膜產(chǎn)生良好張力，有良好的頂壓作用等。普通比重較水輕的硅油具有良好的生物相容性及穩(wěn)定的物理化學(xué)特性，目前作為復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離術(shù)后眼內(nèi)填充物對脫離視網(wǎng)膜復(fù)位及封閉裂孔起到了良好作用。但是普通硅油比重為0.96～0.98，比水輕，術(shù)后要求患者面向下頭低位或俯臥位，嚴(yán)重影響患者日常生活和休息，特別對于合并全身疾病的高齡患者，影響尤為嚴(yán)重;另外，普通硅油比重較水輕的特性，其對下方視網(wǎng)膜的裂孔不能達(dá)到充分有效的頂壓。對于要求術(shù)后面向下俯臥或頭低體位依從性差患者，或下方視網(wǎng)膜裂孔的患者，普通硅油常常不能起到充分的填充頂壓作用，致使影響視網(wǎng)膜復(fù)位和裂孔封閉。

本組患者多為60歲以上的高齡患者，大多數(shù)患有心肺疾病或頸椎、腰椎病變，難以耐受長時(shí)間面向下俯臥位、頭低體位，對其行玻璃體術(shù)后，填充比重較水輕的普通硅油，這些高齡患者特殊的面向下體位會對其日常生活帶來嚴(yán)重的影響，甚至誘發(fā)或加重心肺等原發(fā)病;治療的依從性差，會影響視網(wǎng)膜脫離復(fù)位和黃斑孔的封閉效果。因此，本研究采用重硅油(OxaneHd)作為玻璃體術(shù)后填充物。OxaneHd重硅油，是由RMN3和5700 mPa硅油(Oxane5700)混合而成的透明均質(zhì)液狀物，密度1.02 g/cm3，屈光指數(shù)為1.40，黏滯度為3300 mPa，表面張力為4.49 mN/m，性質(zhì)穩(wěn)定〔5〕;比重大于水，表面張力大，能有效地對視網(wǎng)膜裂孔頂壓;術(shù)后對體位無特殊要求，特別適用于因年齡及全身因素而不能保持特殊體位的黃斑裂孔、后極部裂孔、下方視網(wǎng)膜裂孔的患者。

觀察術(shù)后痊愈的49只眼中，47只眼一次術(shù)中填充重硅油使視網(wǎng)膜復(fù)位、黃斑裂孔封閉，且43只眼術(shù)后視力提高。術(shù)后患者無特殊體位要求，沒有誘發(fā)全身疾病的發(fā)作，非常利于術(shù)后的恢復(fù)，患者術(shù)后治療依從性高，無因體位達(dá)不到要求，造成視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)情況的發(fā)生。又因?yàn)椴Ａw切割術(shù)解除了玻璃體的牽拉及視網(wǎng)膜的增殖，恢復(fù)視網(wǎng)膜活動度后，填充OxaneHd重硅油表面張力好，比重較水大的性質(zhì)，對黃斑裂孔及視網(wǎng)膜下方的裂孔，能強(qiáng)有效的頂壓展平的視網(wǎng)膜，促使裂孔周圍視網(wǎng)膜色素上皮層與神經(jīng)上皮層粘連閉合，達(dá)到封閉裂孔復(fù)位視網(wǎng)膜的目的。在術(shù)后隨訪中，有2眼在第一次手術(shù)術(shù)后的隨診中出現(xiàn)局部視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，三面鏡檢查發(fā)現(xiàn)上方的周邊裂孔，考慮重硅油對于上方視網(wǎng)膜的頂壓作用小，因此取出重硅油后術(shù)中激光光凝上方裂孔周圍視網(wǎng)膜，再次普通硅油填充，隨診檢查見視網(wǎng)膜復(fù)位、裂孔封閉，到最后隨訪時(shí)未取出硅油。術(shù)后未愈1只眼是增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，分級為PVRD3，術(shù)前視網(wǎng)膜脫離為僵硬的窄漏斗狀，視網(wǎng)膜下增殖嚴(yán)重及復(fù)雜，術(shù)中行視網(wǎng)膜切開，重水置換，而經(jīng)過重硅油和普通硅油兩次填充后，視網(wǎng)膜下增殖條索的生成和牽拉仍繼續(xù)加重，并且視網(wǎng)膜收縮，患者考慮到病情嚴(yán)重，因年齡及全身因素，放棄繼續(xù)手術(shù)治療。

文獻(xiàn)報(bào)道〔6〕重硅油填充術(shù)后的主要并發(fā)癥有:硅油乳化、硅油進(jìn)入前房、高眼壓、晶狀體混濁加重等，本組病例與此相符。重硅油進(jìn)入前房后可對角膜內(nèi)皮產(chǎn)生損害，謝萍等〔7〕觀察到重硅油進(jìn)入前房眼行硅油取出術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量比未填充硅油前明顯減少，重硅油填充組比普通硅油填充組減少更明顯，因此硅油進(jìn)入前房應(yīng)盡快處理。重硅油密度大，需要取出硅油時(shí)殘留的油滴下沉在后極部，可用笛針幾乎完全吸出，即使最后殘留有微小油滴也不會造成眼壓升高、角膜內(nèi)皮損害，而普通硅油則不易完全取出。

1 劉大川，吳 航，楊惠青，等.高度近視眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的治療〔J〕.國際眼科雜志，2009;9(1):161-2.

2 段安麗，李 林，劉衛(wèi)華.重硅油眼內(nèi)填充治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的近期效果〔J〕.眼科，2008;17(4):254-7.

3 李鳳鳴.中華眼科學(xué)(中冊)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2186.

4 王志良，張 皙，王 方，等.高度近視眼黃斑孔玻璃體視網(wǎng)膜界面的超微結(jié)構(gòu)研究〔J〕.中國實(shí)用眼科雜志，2007;25(6):574-6.

5 屠 穎，魏文斌.重硅油玻璃體替代物及其臨床應(yīng)用〔J〕.臨床眼科雜志，2008;6(1):91-4.

6 李 林，龐秀琴，韓 崧，等.重硅油眼內(nèi)填充治療外傷性視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察〔J〕. 眼科，2008;17(5):336-40.

7 謝 萍，張海燕，李英琦.重硅油填充對角膜內(nèi)皮的影響〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2011;29(2):191-2.