楊 勇 駱艷紅 曾本強(qiáng) 宋小強(qiáng) 胡 兵 (成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 成都 611130)

脊柱骨折合并脊髓損傷是常見(jiàn)的骨科疾病，約占胸腰段脊椎骨折、脊髓損傷的50%〔1〕，其中絕大部分為中青年胸、腰椎不穩(wěn)定骨折患者，治療較困難，終身殘疾率高，是骨科領(lǐng)域中的難題。本院對(duì)收治的不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷病人，按照自行設(shè)計(jì)的骨科-康復(fù)科治療單元模式進(jìn)行綜合治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2011年10月在骨科住院的不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn):均為首次致傷入院。均行X線片、CT、MR檢查，明確診斷。經(jīng)篩選共有200例患者符合要求，隨機(jī)分成兩組:試驗(yàn)組100例，男66例，女34例;平均年齡(42.8±13.5)歲;受傷原因:高處墜落傷57例，車(chē)禍傷27例，重物砸傷12例，跌倒傷4例;骨折部位:胸96例，胸109例，胸1112例，胸1223例，腰129例，腰212例，腰37例;腰42例;骨折類(lèi)型按Denis分類(lèi):單純屈曲型(前柱傷)23例，爆裂型(前中柱損傷)35例，骨折脫位(三柱損傷)42例;胸腰椎骨折的嚴(yán)重性評(píng)分(TLISS)分類(lèi)〔2〕:5分10例、6分11例、7分14例、8分18例、9分22例、10分25例;術(shù)前Frankle分級(jí)，A級(jí)8例，B級(jí)25例，C級(jí)32例，D級(jí)35例，E級(jí)0例;術(shù)前脊柱后凸角(Cobb法)平均24.6°±8.7°;傷后至手術(shù)時(shí)間平均(7.2±4.5)d;全部采用后路手術(shù)，內(nèi)固定材料:Dick釘9例，角度椎弓根螺釘滑脫固定(RF)系統(tǒng)26例，強(qiáng)力固定(AF)系統(tǒng)38例，滑脫固定(SF)系統(tǒng)13例，脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)(TSRH)系統(tǒng)8例，CD2系統(tǒng)6例;手術(shù)時(shí)間100～ 180 min，平均120.5 min;術(shù)中失血量400～1200 ml，平均710 ml;改良Barthel指數(shù)33.06±22.24。對(duì)照組:男62例，女38例;平均年齡(41.9±14.2)歲;受傷原因:高處墜落傷54例，車(chē)禍傷25例，重物砸傷16例，跌倒傷5例;骨折部位:胸95例，胸1010例，胸1113例，胸1222例，腰127例，腰214例，腰36例;腰43例;Denis分類(lèi):單純屈曲型(前柱傷)24例，爆裂型(前中柱損傷)35例，骨折脫位(三柱損傷)41例;TLISS分類(lèi):5分11例、6分12例、7分15例、8分17例、9分21例、10分24例;術(shù)前Frankle分級(jí)，A級(jí)7例，B級(jí)23例，C級(jí)36例，D級(jí)34例，E級(jí)0例;術(shù)前脊柱后凸角(Cobb法)平均23.9°±7.9°;傷后至手術(shù)時(shí)間平均(7.1±4.9)d;全部采用后路手術(shù)，內(nèi)固定材料:Dick釘10例，RF系統(tǒng)27例，AF系統(tǒng)36例，SF系統(tǒng)11例，TSRH系統(tǒng)9例，CD2系統(tǒng) 7例;手術(shù)時(shí)間 100～180 min，平均120.0 min;術(shù)中失血量400～ 1200 ml，平均700 ml;改良Barthel指數(shù)32.18±23.10。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組病例均采用相同手術(shù)方式:俯臥位，氣管插管全麻。以傷椎為中心后正中入路切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，電凝分離椎旁肌，顯露傷椎椎板及上下相鄰椎板，C型臂透視定位后，在傷椎上下相鄰1～2個(gè)椎體準(zhǔn)確植入椎弓根釘，全椎板切除減壓，對(duì)椎管內(nèi)骨塊明顯突入者采用切除一側(cè)椎弓根側(cè)方減壓，去除致壓骨塊，徹底解除脊髓壓迫;用骨刀剝離兩側(cè)橫突骨床，自體骨和(或)人工骨豐富植骨融合，安裝符合生理曲度的預(yù)彎鈦棒，并適度撐開(kāi)，矯正后凸畸形并恢復(fù)椎體高度，加壓固定，安裝橫連接，C型臂透視證實(shí)釘棒位置準(zhǔn)確無(wú)誤，放置負(fù)壓引流管，按層間斷縫合關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素，24 h引流量小于50 ml適時(shí)拔除引流管，傷口換藥拆線按常規(guī)進(jìn)行。兩組基礎(chǔ)治療相同，有并發(fā)癥者對(duì)癥處理。試驗(yàn)組由骨科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、矯形器具師、護(hù)士及社會(huì)工作者組成一個(gè)治療小組，共同負(fù)責(zé)骨科患者的診斷、治療、評(píng)定及康復(fù)等，制定一個(gè)詳細(xì)、完善的治療方案?；颊呷朐汉蠹撮_(kāi)展術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)體位訓(xùn)練、術(shù)后康復(fù)宣教;術(shù)后立刻開(kāi)展早期臨床康復(fù)，出院后繼續(xù)康復(fù)治療。對(duì)照組早期床上鍛煉腰背肌，2 w拆線，4～6 w在適當(dāng)床上功能鍛煉，7～12 w在支具保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)，3個(gè)月后去除支具鍛煉。

1.2.3 康復(fù)實(shí)施程序 (1)按照制定的骨科-康復(fù)科治療單元實(shí)施流程圖對(duì)急診、門(mén)診患者進(jìn)行分診(圖1);(2)個(gè)體化的治療方案;在24 h內(nèi)由康復(fù)醫(yī)師、治療師和專(zhuān)業(yè)護(hù)士按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練;(3)由醫(yī)療小組對(duì)骨科患者和家屬進(jìn)行健康教育，通過(guò)醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理知識(shí)、康復(fù)和心理知識(shí)的講座以及觀看電教片，提高患者和家屬對(duì)脊髓損傷的認(rèn)識(shí)，消除或減少危險(xiǎn)因素，掌握護(hù)理技巧，正確使用康復(fù)訓(xùn)練方法;(4)制定出院計(jì)劃:①環(huán)境評(píng)估:給予家庭環(huán)境改造的建議。②個(gè)案會(huì)議;③作業(yè)治療師在此階段與患者討論未來(lái)就業(yè)的選擇。如果患者可以重回受傷前之工作，則需做工作場(chǎng)所之評(píng)估及建議，且以模擬工作之活動(dòng)提供工作強(qiáng)化訓(xùn)練。如果患者無(wú)法重回受傷前之工作，則需給予患者職前評(píng)估。與患者一起探索職業(yè)潛能，找尋新的職業(yè)目標(biāo)，且提供有關(guān)職業(yè)訓(xùn)練之資訊。(5)出院后康復(fù)計(jì)劃:①日間康復(fù)中心(門(mén)診、隨診、復(fù)診)②外展服務(wù)(電話回訪、指導(dǎo)，信函指導(dǎo))，此期為出院后居家之階段，有些患者仍然以門(mén)診方式繼續(xù)復(fù)健治療，持續(xù)增進(jìn)其生理功能。有些患者前往特定場(chǎng)所接受職業(yè)訓(xùn)練、學(xué)習(xí)新技能準(zhǔn)備返回工作崗位。

圖1 骨科-康復(fù)科治療單元實(shí)施流程圖

1.2.4 康復(fù)評(píng)定方式 采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定康復(fù)效果〔4，5〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，組內(nèi)治療前后縱向比較用Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)，組間治療前后分別行組間方差分析(各項(xiàng)指標(biāo)分別行F檢驗(yàn))。

2 結(jié)果

200例患者獲6～72(平均23)個(gè)月隨訪。對(duì)照組棒脫落1例，椎弓根釘偏入椎管刺激神經(jīng)根引起根性疼痛1例，螺釘松動(dòng)2例，斷裂1例。試驗(yàn)組螺釘松動(dòng)1例、斷裂1例。200例患者均對(duì)比術(shù)前、術(shù)后及隨訪期末X線片，測(cè)量椎體Cobb角的變化。利用Franke分級(jí)分析患者神經(jīng)功能恢復(fù)、改良Barthel指數(shù)增加值及住院情況。見(jiàn)表1。

表1 隨訪期末兩組間各指標(biāo)評(píng)測(cè)結(jié)果(n， ± s，n=100)

表1 隨訪期末兩組間各指標(biāo)評(píng)測(cè)結(jié)果(n， ± s，n=100)

與對(duì)照組比較:P＜0.05

檢測(cè)指標(biāo) 試驗(yàn)組 對(duì)照組椎體Cobb角62.22±23.96 49.18±21.268.7°± 4.9° 7.9°± 5.4°住院天數(shù)(d) 15.3±12.0 14.3±13.0住院費(fèi)用(元) 16782±2354 15476±2489 Frankel分級(jí) A級(jí) 8 7 B級(jí) 0 0 C級(jí) 12 18 D級(jí) 29 33 E級(jí) 51 41改良Barthel指數(shù)

3 討論

不穩(wěn)定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷在臨床上并不少見(jiàn)，對(duì)其手術(shù)治療方法已不存在爭(zhēng)議。脊髓損傷后不能喪失生活自理能力和工作能力，如何將脊髓損傷的修復(fù)和功能康復(fù)(即治療與康復(fù))有效地結(jié)合，是國(guó)內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注的一個(gè)新的研究方向〔2〕。

本研究結(jié)果提示，無(wú)論是改善神經(jīng)功能缺損程度、提高日常生活活動(dòng)能力還是幫組患者重返工作方面，試驗(yàn)組均顯著好于常規(guī)治療組。骨科-康復(fù)科治療單元是一個(gè)多專(zhuān)業(yè)、跨學(xué)科的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，它包含骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)療法師、言語(yǔ)療法師、康復(fù)心理學(xué)者、假肢矯形師、中醫(yī)康復(fù)醫(yī)師、職業(yè)康復(fù)顧問(wèn)、社會(huì)工作者、康復(fù)護(hù)師等專(zhuān)業(yè)人員。經(jīng)過(guò)多年的建設(shè)，形成了一支年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)和知識(shí)結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)高、工作能力強(qiáng)，富有責(zé)任心的醫(yī)療隊(duì)伍，這支隊(duì)伍不僅有熟悉中西醫(yī)骨科基礎(chǔ)理論和臨床技能的西醫(yī)骨科醫(yī)生、中醫(yī)骨科醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生、針灸醫(yī)生、心理醫(yī)生、康復(fù)和推拿醫(yī)生，還有受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的致力于骨科康復(fù)的醫(yī)療護(hù)理人員。這種模式可以將各專(zhuān)業(yè)兼收并蓄，各取所長(zhǎng)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，最大限度保障患者的功能康復(fù)〔3〕。

骨科-康復(fù)科治療單元為患者提供了立體化醫(yī)療，把醫(yī)療服務(wù)延伸到疾病治療的各個(gè)階段，以疾病治療為基礎(chǔ)，功能恢復(fù)為關(guān)鍵。形成了病人在治療中康復(fù)，在康復(fù)中得到更好的治療的新型醫(yī)療模式，將早期、主動(dòng)、全面康復(fù)理念貫穿治療始終?！霸缙凇奔丛诓∪松w征平穩(wěn)后開(kāi)始康復(fù);“主動(dòng)”即鼓勵(lì)病人積極主動(dòng)參與到康復(fù)全過(guò)程中，康復(fù)是一個(gè)解決問(wèn)題的過(guò)程，需要患者、治療師、家庭其他成員和社會(huì)力量共同努力;“全面”即不只是醫(yī)學(xué)的康復(fù)，還包括教育的、社會(huì)的、職業(yè)的康復(fù)。醫(yī)學(xué)康復(fù)是康復(fù)的首要內(nèi)容和基礎(chǔ);教育康復(fù)包括對(duì)肢體殘疾進(jìn)行的普及教育;職業(yè)康復(fù)包括了職業(yè)評(píng)定、職業(yè)咨詢(xún)職業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)指導(dǎo)等連續(xù)的過(guò)程，最終使殘疾者能找到合適的工作;社會(huì)康復(fù)是為殘疾者創(chuàng)造和諧的社會(huì)環(huán)境，包括文化經(jīng)濟(jì)、法律等方面，使殘疾者在完成各項(xiàng)康復(fù)的同時(shí)，真正享有社會(huì)權(quán)益，平等參與社會(huì)活動(dòng)，成為社會(huì)的主人。

發(fā)揮中醫(yī)特色，降低患者的并發(fā)癥和病殘率，顯著減輕患者和社會(huì)的負(fù)擔(dān):在美國(guó)的許多醫(yī)院及臺(tái)灣的長(zhǎng)庚醫(yī)院成立了一個(gè)新的科室叫做“骨與康復(fù)科”，骨科與康復(fù)科融為一體，使骨科疾病的治療與康復(fù)達(dá)到了一個(gè)新的水平。但在治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者始終未有突破。比較國(guó)外的骨與康復(fù)科，本科增加了傳統(tǒng)康復(fù)項(xiàng)目，如手法治療、針灸治療、穴注治療、敷貼治療、內(nèi)服治療、外洗治療、飲食治療、情志治療等。中西醫(yī)各有所長(zhǎng)，對(duì)疾病的某一階段或某一環(huán)節(jié)各有優(yōu)勢(shì)，相互為用。在引進(jìn)吸收國(guó)外先進(jìn)康復(fù)理念的同時(shí)，我院充分發(fā)揮傳統(tǒng)骨傷科治療和傳統(tǒng)康復(fù)方面的國(guó)粹精華，根據(jù)疾病的不同階段，提供最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。本研究結(jié)果顯示，全面的康復(fù)介入，如翻身、正確的姿勢(shì)處理、肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩可以有效地減少墜積性肺炎、壓力性潰瘍等并發(fā)癥，減少肺栓塞或心臟事件的發(fā)生。改良Barthel指數(shù)的大幅增加，顯示患者的日常生活能力明顯提高，神經(jīng)功能缺損明顯減少，社會(huì)功能明顯好轉(zhuǎn)，增加了生存機(jī)會(huì)，提高了生活自理能力及回歸家庭和社會(huì)的可能性，使患者有更大的恢復(fù)工作的能力〔4〕，說(shuō)明骨科-康復(fù)科治療單元模式在改善療效上更為經(jīng)濟(jì)，從而減輕了患者、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，給患者帶來(lái)真正的實(shí)惠，因此具有良好的社會(huì)效益。

總之，骨科-康復(fù)科治療單元并非是一種治療或一種技能，而是一種新的病房管理模式，其最大特點(diǎn)就是把過(guò)去那種單純以手術(shù)為主體的治療模式改為把手術(shù)治療與肢體康復(fù)、心理康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、健康教育和生活護(hù)理指導(dǎo)結(jié)合起來(lái)，建立起一種整體的綜合治療模式。學(xué)科整合后使技術(shù)優(yōu)勢(shì)得到互補(bǔ)，避免了科室間的相互扯皮，避免患者因病情變化而輾轉(zhuǎn)于內(nèi)外科之間;整合使得相關(guān)學(xué)科的技術(shù)得到吸收和融合，也給醫(yī)務(wù)人員科研能力的培養(yǎng)帶來(lái)新的機(jī)遇，極大地增強(qiáng)了臨床科研工作能力，提高了醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展〔5〕。本研究證明它是一套符合中國(guó)國(guó)情的新型的骨科治療模式，具有可行性及優(yōu)越性，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1 Fitzgerald RH.邱貴興，主譯.骨科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:451.

2 Vaccaro AR，Zeiller SC，Hulbert RJ，et al.The thoracolumbar injury severity score:a proposed treatment algorithm〔J〕.J Spinal Disord Tech，2005;18(3):209-15.

3 Adams HP Jr，Adams RJ，Brott T，et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association〔J〕.Stroke，2003;34(4):1056-83.

4 Shah S，Vanclay F，Cooper B.Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation〔J〕.J Clin Epidemiol，1989;42(8):703-9.

5 Shah S，Vanclay F，Cooper B.Predicting discharge status at commencement of stroke rehabilitation〔J〕.Stroke，1989;20(6):766-9.