楊 娟，李雪梅

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

糖尿病和血脂異常是常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，糖尿病患者血脂異常的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，血脂異常又有助于高血糖和糖尿病的發(fā)生。由于血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化、冠脈事件的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系［1］，所以糖尿病患者的調(diào)脂治療顯得尤為重要。近年來許多大型臨床試驗(yàn)證明，調(diào)脂治療是預(yù)防糖尿病患者發(fā)生冠心病的有效措施。然而，目前臨床上用于治療血脂異常藥物，對(duì)于T2DM患者血脂異常治療并沒有針對(duì)性，尚未有一個(gè)明確的針對(duì)T2DM患者的個(gè)體化調(diào)脂治療方案，值得注意的是，單純調(diào)脂治療對(duì)于控制T2DM患者大血管并發(fā)癥是不夠的。本研究選用的升降散為主方，選用該方加味，以升清降濁、化痰利濕、活血化瘀，以達(dá)標(biāo)本兼治之效。通過觀察對(duì)游離脂肪酸等的影響，更進(jìn)一步了解中藥的藥理機(jī)制，有利于開發(fā)中醫(yī)藥治療糖尿病的新的途徑?，F(xiàn)將治療及觀察結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例2型糖尿病合并血脂異常患者均為2010年7月～2010年12月期間在本院住院或門診就診的患者。隨機(jī)分為加味升降散治療組（A組）、血脂平對(duì)照組（B組）、空白對(duì)照組（C組），每組各30例，3組的一般情況見表1。

表1 3組2型糖尿病合并血脂異?；颊咭话阗Y料比較（±s）

表1 3組2型糖尿病合并血脂異?；颊咭话阗Y料比較（±s）

n 病程（月組別2h A組 121858.2±5.6106.4±7.528.4±5.86.2±0.88.8男 女年齡（歲）） 治療前血糖（mmol／L）糖尿病 血脂異常 空腹 餐后±0.7 B組 141656.3±4.799.5±6.825.6±4.96.0±0.68.7±0.8 C組 102057.8±4.298.7±8.226.3±6.56.1±0.78.4±0.6

表1可見，各組一般資料比較，無顯著性差異（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70歲的男性或女性患者；②符合2型糖尿病合并血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③未伴有其他影響治療和檢測(cè)指標(biāo)的疾?。虎苤辽?個(gè)月以上未用過調(diào)脂藥物；⑤內(nèi)臟器官無嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑥愿意積極配合檢查、治療并簽署“知情同意書”的門診或住院病例；⑦選取的患者的性別、年齡、病程比較，差別均無顯著性（P＞0.05）。

注：以上各項(xiàng)如任何一項(xiàng)為否，則患者不適合此項(xiàng)研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者或全身衰竭者及伴隨其他惡性腫瘤者；③孕婦、哺乳期或可能妊娠的婦女；④患者不能合作，包括患者不能做好飲食控制，不能按規(guī)定用藥和其他可能影響療效觀察者。

注：以上各項(xiàng)如任何一項(xiàng)為是，則患者不適合此項(xiàng)研究。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 采用加味升降散治療，組方：姜黃10g，生大黃3～9g（劑量隨癥加減），蟬蛻5g，僵蠶15g，山楂15g，虎杖15g，茵陳15g，荷葉15g。口服，每日1劑，分3次內(nèi)服，4周為1個(gè)療程，治療8周。

1.4.2 對(duì)照組 采用血脂平膠囊治療，每次2粒，每天2次，4周為1個(gè)療程，治療8周。

1.4.3 空白對(duì)照組 不使用調(diào)脂藥物。

1.5 療效判斷方法

1.5.1 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀和體征。②安全性檢測(cè)：如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、胸部X片、心電圖等。③治療前后靜脈血測(cè)定總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、游離脂肪酸（FFA）、空腹胰島素或C肽、餐后2h胰島素或C肽（注：對(duì)于注射胰島素治療患者檢測(cè)C肽水平）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）。

1.5.2 中醫(yī)證候 頭暈、目眩、胸悶時(shí)痛、嗜睡、氣短、體倦乏力、肢麻、舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、苔白膩、脈弦滑。證候的判定方法根據(jù)“中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導(dǎo)原則”中的癥狀量表，確定患者癥狀，根據(jù)積分判定中醫(yī)證候［2］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 檢測(cè)結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用校正卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，用SPSS 15.0軟件分析。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。（1）中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證候：觀察常見癥狀，如頭暈、目眩、胸悶時(shí)痛、嗜睡、氣短、體倦乏力、肢麻、舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、苔白膩、脈弦滑等癥，中醫(yī)證候分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)參照糖尿病癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)擬定，臨床表現(xiàn)按無、輕、中、重分級(jí)，無計(jì)0分，輕度1分，中度2分，重度3分。

以3組治療前后的積分差與治療前積分之比值來評(píng)定療效。臨床治愈：證候積分減少≥95%；顯效：證候積分減少≥70%，但＜95%；有效：證候積分減少≥30%，但＜70%；無效：證候積分減少＜30%。（2）西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：血脂檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常；顯效：血脂檢測(cè)指標(biāo)達(dá)到以下任何l項(xiàng)者，總膽固醇（TC）下降≥20%，甘油三酯（TG）下降≥40%，高密度脂蛋白（HDL－C）上升≥0.26mmol／L，或低密度脂蛋白（LDL－C）下降≥20%；有效：血脂檢測(cè)指標(biāo)達(dá)到以下任何l項(xiàng)者，總膽固醇（TC）下降＜20%，但≥l0%，甘油三酯（TG）下降＜40%，但≥20%，高密度脂蛋白（HDL－C）上升＜0.26mmol／L，但≥0.104mmol／L，或低密度脂蛋白（LDL－C）下降＜20%，但≥10%；無效：血脂檢測(cè)指標(biāo)均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

2.2 治療結(jié)果 見表2～表6。

表2 3組2型糖尿病患者治療前后臨床表現(xiàn)評(píng)分結(jié)果比較（±s）

表2 3組2型糖尿病患者治療前后臨床表現(xiàn)評(píng)分結(jié)果比較（±s）

自身治療前后比較，①P＜0.05，②P＜0.01，③P＜0.001；與對(duì)照組比較，（1）P＜0.05，（2）P＜0.01，（3）P＜0.001；與空白組比較，⑴P＜0.05，⑵P＜0.01，⑶P＜0.001。（在以下的所有統(tǒng)計(jì)表中均按照此法標(biāo)注）

表3 3組患者治療前后血脂水平測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表3 3組患者治療前后血脂水平測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表4 3組治療前后胰島素或C肽測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表4 3組治療前后胰島素或C肽測(cè)定結(jié)果比較（±s）

A組 1512.5±10.68.7±4.9①⑴35.0±32.626.6±13.4①⑴ 151.2±0.61.1±0.43.6±2.24.0±1.6（1）⑴B組 1612.1±9.910.3±6.334.8±30.627.8±22.2① 141.2±0.61.2±0.53.5±2.33.6±2.2 C組 1613.2±9.510.9±7.734.4±29.832.1±24.3141.2±0.51.2±0.63.5±2.03.4±1.9

表5 3組治療前后游離脂肪酸測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表5 3組治療前后游離脂肪酸測(cè)定結(jié)果比較（±s）

治療前 治療后A組 562±96 325±84②（1）組別 游離脂肪酸umol／L 557±110 508±95 B組 576±105 402±96①C組

表6 3組T2DM患者治療前后各單項(xiàng)和綜合療效評(píng)定結(jié)果比較n（%）

3 討論

糖尿病屬中醫(yī)消渴范疇，消渴病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，傳統(tǒng)認(rèn)為：燥熱偏盛，陰津虧耗，飲食不節(jié)，復(fù)因情志失調(diào)、勞欲過度致正氣受損是其主要病因病機(jī)，并把消渴與肺、胃、腎等臟腑功能失調(diào)聯(lián)系在一起，分為上、中、下三消。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痰、濕、熱、瘀在消渴病的發(fā)生和發(fā)展以及臨床治療過程中也是不容忽視的。痰、濕、熱、瘀不僅是消渴病的重要病因，又是消渴病發(fā)展變化的病理基礎(chǔ)，可加重病情并導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。而T2DM合并血脂異常多屬痰瘀互結(jié)型［3］，本研究選用升降散為主方，該方最早見于明代醫(yī)家張鶴藤編著的《傷暑全書》，由僵蠶、姜黃、蟬蛻、大黃組成?！吧w取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使。諸藥合用具存升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)之功效。姜黃10g，生大黃3～9g，蟬衣5g，僵蠶15g，山楂15g，虎杖15g，茵陳15g，荷葉15g（生大黃劑量隨癥加減），以升清降濁、化痰利濕、活血化瘀，以達(dá)標(biāo)本兼治之效。中藥現(xiàn)代研究結(jié)果表明，荷葉具有降血脂、降膽固醇的作用，對(duì)治療血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療有效；姜黃、大黃通過調(diào)控血脂相關(guān)基因的表達(dá)，來糾正脂質(zhì)代謝紊亂；山楂可增加肝細(xì)胞微粒體及小腸黏膜勻漿中膽固醇生物合成限速酶活力，提高血清中HDL及其組分濃度，繼而抑制內(nèi)源性脂質(zhì)的合成；虎杖具有促進(jìn)體內(nèi)多余脂質(zhì)清除的作用；茵陳可使內(nèi)臟脂肪沉著減少而降低血脂［4］。因此，加味升降散無論從中醫(yī)辨證論治上，還是從現(xiàn)代中醫(yī)的研究上均提示加味升降散對(duì)T2DM合并血脂異常治療有效。

本研究發(fā)現(xiàn)：（1）T2DM合并血脂異?；颊呓?jīng)加味升降散治療后，有效改善中醫(yī)證候（P均＜0.05），尤其是對(duì)胸悶時(shí)痛、頭暈?zāi)垦?、肢麻的改善明顯。加味升降散治療組與血脂平對(duì)照組比較，其綜合療效相近（P均＞0.05），但加味升降散治療組有優(yōu)于血脂平對(duì)照組。表明加味升降散對(duì)T2DM合并血脂異常治療有效，其中醫(yī)證候的改善以及綜合療效有優(yōu)于血脂平對(duì)照組之趨勢(shì)。研究觀察的綜合療效的結(jié)果與吳深濤教授等《從濁毒論糖尿病血脂異常之防治》中提及升降散不僅有調(diào)脂作用，而且有改善胰島素抵抗等作用［5］相一致。本研究發(fā)現(xiàn)患者中醫(yī)證候，尤其是胸悶時(shí)痛、頭暈?zāi)垦?、肢麻的改善明顯，考慮為加味升降散升清降濁、化痰利濕、活血化瘀之功效的體現(xiàn)，也進(jìn)一步驗(yàn)證吳深濤教授從濁毒治療糖尿病血脂異常的療效。（2）T2DM合并血脂異?；颊呓?jīng)加味升降散治療后血脂各項(xiàng)指標(biāo)治療前后自身比較及治療后與空白組相比均有差異（P均＜0.05），其中甘油三酯治療前后相比有明顯差異（P＜0.01）；血脂平對(duì)照組治療前后自身比較，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白有差異（P均＜0.05），高密度脂蛋白無明顯差異（P＞0.05）；加味升降散治療組與血脂平對(duì)照組治療后相比，甘油三酯有差異（P＜0.05）；空白組治療前后血脂各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯變化（P均＞0.05）。表明加味升降散對(duì)T2DM合并血脂異常患者的調(diào)脂治療優(yōu)于血脂平對(duì)照組，尤其是對(duì)甘油三酯的調(diào)節(jié)作用。本研究中發(fā)現(xiàn)游離脂肪酸（FFA）與甘油三酯（TG）的升高呈正相關(guān)，符合游離脂肪酸（FFA）與甘油三酯（TG）在體內(nèi)相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，同時(shí)也提示甘油三酯（TG）的升高是胰島素抵抗的標(biāo)志。本研究提示加味升降散對(duì)T2DM合并血脂異?；颊叩难幸欢ㄕ{(diào)節(jié)作用，尤其是降低甘油三酯，同時(shí)也提示加味升降散對(duì)于改善胰島素抵抗，以及預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生有一定作用。（3）加味升降散治療組治療前后游離脂肪酸水平自身比較有明顯差異（P＜0.01），血脂平對(duì)照組治療前后游離脂肪酸水平自身比較有差異（P＜0.05），空白組治療前后游離脂肪酸水平自身比較無明顯差異（P＞0.05）。加味升降散治療組與血脂平對(duì)照組治療后游離脂肪酸水平比較有差異（P＜0.05）。表明加味升降散對(duì)于降低游離脂肪酸有優(yōu)于血脂平對(duì)照組。T2DM患者血脂異常的典型表現(xiàn)是甘油三酯的增高，而游離脂肪酸是甘油三酯的水解產(chǎn)物。T2DM患者可以出現(xiàn)游離脂肪酸的增多，過多的游離脂肪酸可以沉積在胰島β細(xì)胞、肝臟以及肌肉中，在加速胰島β細(xì)胞凋亡以及胰島素抵抗中起著重要的作用［6～7］。中醫(yī)主要以痰瘀理論看待血脂異常，中醫(yī)認(rèn)為食谷之氣壅瘀而成的血濁等害清之邪氣，粘滯于血分所釀生并耗損正氣之毒性，與西醫(yī)血脂異常，降低早期胰島素分泌功能、細(xì)胞內(nèi)脂含量增加而加重胰島損傷，導(dǎo)致胰島素抵抗和胰島素抗脂解作用降低之脂毒性完全吻合。筆者研究發(fā)現(xiàn)，加味升降散對(duì)游離脂肪酸有降低作用，也提示了加味升降散對(duì)于游離脂肪酸、胰島素抵抗以及保護(hù)殘存胰島β細(xì)胞功能可能有一定作用。（4）T2DM合并血脂異?；颊呓?jīng)加味升降散后空腹胰島素、餐后2 h胰島素水平自身比較有差異（P均＜0.05），治療后餐后2hC肽水平與血脂平對(duì)照組、空白組相比有差異（P＜0.05）；血脂平對(duì)照組治療前后餐后2h胰島素水平自身比較有差異（P＜0.05）；空白組治療前后空腹、餐后2h胰島素及C肽水平均無明顯變化（P均＞0.05）。從3組患者胰島素以及C肽具體數(shù)值來看，加味升降散治療組中有13例患者存在高胰島素血癥，經(jīng)治療后有7例患者其高胰島素血癥得到不同程度改善；血脂平對(duì)照組有11例患者存在高胰島素血癥，經(jīng)治療后有4例患者其高胰島素血癥得到不同程度改善；空白組有12例患者存在高胰島素血癥，2個(gè)月后其高胰島素血癥均未得到改善。表明加味升降散治療組，對(duì)于調(diào)節(jié)胰島素水平，改善胰島素抵抗有優(yōu)于血脂平對(duì)照組。研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)加味升降散治療后游離脂肪酸水平有所下降，血脂異常尤其是甘油三酯水平的下降等等，均有利于改善胰島素抵抗、高胰島素血癥。加味升降散方中以僵蠶、蟬衣升陽中之清陽，以姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，濕濁、痰、瘀頓消，氣機(jī)得以恢復(fù)正常而致病愈，這可能是從中醫(yī)方面改善胰島素抵抗以及高胰島素血癥的可能機(jī)制。

試驗(yàn)過程中，加味升降散治療組有2例患者在治療初期出現(xiàn)輕度腹瀉，考慮與大黃有關(guān)，其中1例減少大黃劑量，1例繼續(xù)原方治療，腹瀉癥狀均消失。大黃屬苦寒之品，久用會(huì)傷害脾胃，致中土失運(yùn)，而致納腐轉(zhuǎn)輸、升降健運(yùn)之職無不受損。在《醫(yī)門法律·消渴論》中提及：“凡治消渴病，用寒涼太過，乃至水勝火湮，猶不知反，漸成腫滿不救，醫(yī)之罪也”。2型糖尿病并血脂異常多屬熱濁痰瘀型，因此選用大黃以清熱瀉火，并采取大黃隨方藥一起煎熬，并隨癥加減，以避免寒涼太過。所有研究對(duì)象治療前后血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等安全性指標(biāo)均無明顯差異。所以，筆者認(rèn)為加味升降散不良反應(yīng)低，臨床應(yīng)用是安全的。

［1］Klein J，Klein HH.Recuurent hypoglycemic episode in a pa－tient with Type 2diabetes under fibrate therapy［J］.J Dia－betes and its Complications，2002，（15）：246.

［2］孫繼芬 .中國(guó)醫(yī)籍提要上冊(cè)［M］.長(zhǎng)春：吉林人民出版社，1984：273.

［3］陳富榮 .痰瘀互結(jié)型高脂血癥主要中醫(yī)證候的分布特點(diǎn)［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（12）：2508.

［4］Kearney PM，Blackwell L，Collins R，et al.Efficacy of cholesterollowering therapy in 18686people with diabetes in 14randomized trials of statins：a meta－analysis［J］.Lancet，2008，371（9607）：117～125.

［5］吳深濤 .從濁毒論糖尿病血脂異常之防治［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（8）：1047～1049.

［6］郭啟熤 .游離脂肪酸導(dǎo)致胰島素抵抗的機(jī)制［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)，生理、病理科學(xué)與臨床分冊(cè)，2002，22（1）：80～83.

［7］劉長(zhǎng)鎖，申竹芳 .游離脂肪酸與胰島素抵抗［J］.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2005，21（2）：145～9.