陸峻逵，劉芳君

(深圳市龍崗區(qū)大鵬人民醫(yī)院外科，廣東深圳518120)

肝膽管結(jié)石常因病理改變和病因復(fù)雜，術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率高達(dá)30%，已成為膽管外科較難解決的問題，常需多次手術(shù)，甚至需行肝部分切除和膽腸吻合，但仍不能保證患者術(shù)后無 結(jié) 石 殘 留［1］。 近 年來，隨著內(nèi)鏡在膽管外科的廣泛應(yīng)用，使術(shù)后器械取殘留結(jié)石的治療有了迅速發(fā)展。本研究探討膽管鏡治療老年膽管術(shù)后殘余結(jié)石的方法及療效，給臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2011年8月我院收治的老年膽管術(shù)后殘余結(jié)石患者90例，所有患者均行T管造影并超聲檢查明確有膽管殘余結(jié)石。在患者自愿的基礎(chǔ)上簽訂意見同意書并分為對照組和觀察組。對照組42例，男27例，女15例，年齡54～81(67.9 ±9.12)歲。膽管殘余結(jié)石分布:單純膽總管結(jié)石17例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石11例，肝內(nèi)膽管結(jié)石14例;試驗(yàn)組48例，男29例，女19例，年齡52～80(66.8±10.1)歲。膽管殘余結(jié)石分布:單純膽總管結(jié)石19例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石13例，肝內(nèi)膽管結(jié)石16例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較，具有均衡性。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前10 min口服地卡因膠漿咽部表面麻醉，術(shù)前5 min肌內(nèi)注射哌替啶75 mg，地西泮10 mg，山莨菪堿10 mg。對照組:行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopidy sphincterotomy，EST)，在11-1點(diǎn)方向切開括約肌部位，長度一般取1.5 cm。術(shù)中網(wǎng)籃套取結(jié)石，較大結(jié)石先行碎石網(wǎng)籃碎石后再行套取。試驗(yàn)組:聯(lián)合膽管鏡治療，先行常規(guī)EST，除術(shù)中患者不變換俯臥位以免使膽管鏡操作受影響外，其余同對照組。膽管鏡術(shù)者配合治療如下:首先協(xié)助切開乳頭括約肌，EST術(shù)者插管失敗時(shí)，膽管鏡術(shù)者經(jīng)引流瘺道插入膽管鏡。直視下將導(dǎo)絲由膽管內(nèi)經(jīng)十二指腸乳頭插入十二指腸，引導(dǎo)EST術(shù)者插管。若無法通過導(dǎo)絲，可先使用液電碎石機(jī)行膽管鏡下碎石，創(chuàng)造插導(dǎo)絲通路。當(dāng)EST術(shù)者切開十二指腸乳頭括約肌后，將膽總管切口以下結(jié)石通過膽管鏡術(shù)者的協(xié)助推出括約肌開口，或用水沖出，或用液電碎石機(jī)碎石后推出。隨訪1～2個(gè)月，比較兩組患者的臨床療效，手術(shù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用率、平均住院天數(shù)等臨床指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:患者右上腹痛消失，無放射痛，無腹膜刺激征;有效:患者右上腹痛明顯減輕，無復(fù)發(fā);無效:2周后右上腹疼痛復(fù)發(fā)，且伴腹膜刺激征。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(uc=0.592，P ＜0.05)，試驗(yàn)組患者的總有效率高于對照組(93.7%vs 78.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.59，P ＜0.05)(表1)。

表1 兩組患者的療效比較 ［例(%)］

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、平均住院天數(shù)均少于對照組，鎮(zhèn)痛泵使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 治療后試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.89，P ＜0.05)(表3)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 ［例(%)］

3 討論

目前，膽囊結(jié)石術(shù)后伴有繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生率為8.0%～18.5%，并且隨著年齡的增長，膽總管結(jié)石的發(fā)生率也不斷提高［2-3］。大多數(shù)老年膽囊疾病患者都具有病程時(shí)間長、膽囊內(nèi)結(jié)石多且大、易癌變、易反復(fù)發(fā)作致膽囊粘連或萎縮嚴(yán)重的特點(diǎn)［4］，對老年膽管術(shù)后殘余結(jié)石患者更應(yīng)積極地探尋適宜的手術(shù)治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要有膽總管切開取石、膽囊切除、十二指腸鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)、T 管引流術(shù)等［5］。Kim 等［6］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膽管鏡治療術(shù)后膽管殘余結(jié)石的成功率約為90%，而EST治療術(shù)后膽管殘余結(jié)石的成功率亦約為90%，兩種方法均存在10%左右的難取性殘余結(jié)石問題。張小紅等［7］研究認(rèn)為，膽管結(jié)石外科治療的根本目的在于取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流，徹底發(fā)現(xiàn)和清除結(jié)石、解決膽管狹窄是決定手術(shù)療效的重要因素。膽管鏡技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，為徹底解決膽管切開取石術(shù)后殘留結(jié)石尤其是復(fù)雜的膽管狹窄及結(jié)石，提供了一個(gè)行之有效的參考方法。

該項(xiàng)研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者的總有效率高于對照組(93.7%vs 78.5%)(P ＜0.05)，通過膽管鏡及EST的聯(lián)合取石，可以互相彌補(bǔ)單一術(shù)式所造成的不足，具有易行性和科學(xué)性，使上腹痛及其放射痛、腹膜刺激征等臨床癥狀減輕或消失。Bingener等［8］研究認(rèn)為，膽管鏡治療膽管術(shù)后殘余結(jié)石，不僅臨床療效較好，而且由于膽管鏡可提供寬闊的視野，較小的手術(shù)創(chuàng)口，更能配合EST的治療，有效地縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者恢復(fù)的速度。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、平均住院天數(shù)均少于對照組，鎮(zhèn)痛泵使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外，本研究中治療后試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率，低于對照組(P＜0.05)，發(fā)熱的主要原因?yàn)槟懝軆?nèi)感染，而膽管鏡可通過嚴(yán)格的消毒預(yù)防措施，較小的手術(shù)創(chuàng)口，使外源性細(xì)菌導(dǎo)致的感染得到有效避免。出血常由明顯充血、水腫的膽管或竇道壁滲血造成，膽管鏡可通過對充血、水腫明顯的膽管減少操作，或待炎癥消退后再取石，同時(shí)注意避免撕裂竇道壁或膽管等一系列措施，從而有效地抑制滲血［9］。與竇道穿孔有關(guān)的腹痛、腹瀉發(fā)生率較高且較嚴(yán)重，臨床治療時(shí)應(yīng)注意謹(jǐn)慎操作，避免使薄弱的竇道壁受到損傷［10］。

綜上所述，聯(lián)合膽管鏡治療老年膽管術(shù)后殘余結(jié)石，可顯著提高患者的臨床療效，改善其臨床指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床治療中推廣使用。

［1］陳有挺，林麗娟，石錚，等.膽道鏡在治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石的應(yīng)用［J］.中國普通外科雜志，2009，18(8):779-781.

［2］Clayton ES，Connor S，Alexakis N，et al.Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ［J］.Br J Surg，2006，93(10):1185-1191.

［3］Lyass S，Phillips EH.Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration［J］.Surg Endosc，2006，20(2):S441-S445.

［4］陳小勛，李強(qiáng)輝，張兆明，等.微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的術(shù)式選擇［J］.中國普通外科雜志，2010，19(10):1135-1138.

［5］黃昌州，胡海，趙中辛.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石［J］.中國普通外科雜志，2008，17(2):114-116.

［6］Kim BW，Wang HJ，Kim WH，et al.Favorable outcomes of hilar duct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hepatolithiasis［J］.World J Gastroenterol，2006，12(3):431-436.

［7］張小紅，廖春秀，何剪太.膽管鏡取石術(shù)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治［J］.中國普通外科雜志，2008，17(8):752-754.

［8］Bingener J，Schwesinger WH.Management of common bile duct stones in a rural area of the United States:results of a survey［J］.Surg Endosc，2006，20(4):577-579.

［9］趙海峰，于大海，佟立權(quán)，等.腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石［J］.中國普通外科雜志，2008，17(8):820-821.

［10］張光全，程泰煦，廖忠，等.十二指腸鏡乳頭括約肌切開聯(lián)合膽道鏡治療殘余膽總管末段嵌頓結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(7):100-101.