蔡競 侯秀環(huán)

（陜西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 咸陽712000）

以繼發(fā)性痛經進行性加劇為主癥的子宮內膜異位癥（EMs）是育齡期痛經或不孕婦女的多發(fā)病。在消除病灶、緩解疼痛、改善和促進生育環(huán)境治療原則的指導下，口服避孕藥孕三烯酮（內美通）[1]等聯(lián)合孕激素治療EMs做為一線治療方案而被推薦使用。孕三烯酮對EMs痛經患者雖療效肯定，但0.5年的治療周期多導致肝功能損害是其不足之處[2]。臨床觀察表明，具有補養(yǎng)氣血、疏肝解郁、祛瘀調經功能的新型中成藥婦科養(yǎng)榮膠囊[3]對月經不調、痛經、內分泌性不孕癥療效顯著。因此，本研究設立婦科養(yǎng)榮膠囊+孕三烯酮治療組、孕三烯酮對照組，以期觀察中、西藥聯(lián)合應用對子宮內膜異位癥痛經的臨床療效?，F(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月～2010年9月來我院門診治療的子宮內膜異位癥痛經患者60例，按其就診先后順序隨機分為治療組和對照組各30例。納入患者均已婚；年齡22～46歲，平均（30.5±8.8）歲；病程 0.8～15 年，平均（6.5±3.8）年；痛經積分5～16分，平均（11.32±3.51）分。治療組輕度痛經8例、中度痛經19例、重度痛經3例；對照組輕度痛經9例、中度痛經18例、重度痛經3例。兩組患者在年齡、病程、痛經程度等方面經統(tǒng)計學處理無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]子宮內膜異位癥及痛經診斷標準：（1）漸進性痛經；（2）經期少腹、腰骶不適，進行性加?。唬?）周期性直腸刺激癥狀，進行性加劇；（4）后穹窿子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸到痛性結節(jié)；（5）附件粘連包塊伴包膜結節(jié)感，輸卵管通暢；（6）月經前后附件包塊大小有明顯變化。凡有以上（1）～（3）項中 1項和（4）～（6）項中 1項，即可診斷子宮內膜異位癥痛經。

1.3 痛經程度評分和分度標準 月經期及其前后小腹疼痛計5分（基礎分），腹痛難忍計1分，腹痛明顯計0.5分，坐臥不寧計1分，休克計2分；面色蒼白計0.5分，冷汗淋漓計1分；用一般止痛措施，疼痛暫緩解計0.5分；伴腰骶疼痛計0.5分，伴惡心、嘔吐計0.5分，伴肛門墜脹計0.5分，伴大便次數(shù)增多計0.5分；疼痛在1 d內計0.5分，疼痛每增加1 d，均增加0.5分。分度標準：重度痛經積分在14分以上，中度痛經積分在8～13.5分，輕度痛經積分在8分以下。

1.4 治療方法 治療組口服婦科養(yǎng)榮膠囊（國藥準字 Z20050381，0.35 g/粒，由黃芪、阿膠、當歸、白術、茯苓、熟地黃、川芎、白芍、麥冬、杜仲、香附、陳皮、砂仁、艾葉、益母草、甘草組成），4粒 /次，3次 /d，經期不停藥；同時口服孕三烯酮膠囊（國藥準字H19980020，2.5 mg/粒），2.5 mg/次，每周 2 次，月經第1天服用，3 d后服用第2次，以后每周相同時間服用。兩藥按照上述用法用量均連續(xù)服用3個月為1個療程。對照組僅服用孕三烯酮膠囊，服用方法、療程同觀察組，療程結束后判定療效。觀察期間所有患者每4周檢查肝功1次，異常者配合服用保肝藥物支持療程完成。

1.5 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]痛經的療效評定標準。痊愈：服藥后經期腹痛及其它癥狀消失，積分為0，連續(xù)3個月經周期未見復發(fā)；顯效：治療后積分降至治療前積分的1/2以下，腹痛明顯減輕，其它癥狀好轉，不服止痛藥能堅持工作；有效：治療后積分降至治療前積分的1/2～3/4，腹痛減輕，其余癥狀好轉，服止痛藥能堅持工作；無效：腹痛及癥狀無改善。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用治療前后自身對照及組間對照，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，數(shù)據(jù)以(±S)表示。

2 結果

2.1 總有效率比較 見表1。治療組總有效率90.0%，明顯高于對照組的63.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

表1 兩組總有效率比較 例

2.2 治療前后痛經積分比較 見表2。治療組治療前、后痛經積分比較，具有極顯著性差異（P＜0.01）；對照組治療前、后痛經積分比較，具有顯著性差異（P＜0.05）；治療組治療后痛經積分明顯低于對照組，治療后兩組比較具有極顯著性差異（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后痛經積分比較 (±S) 分

表2 兩組治療前后痛經積分比較 (±S) 分

組別 n 治療前 治療后治療組 30 11.32±4.34 5.36±2.48對照組 30 11.22±3.56 9.16±3.49

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)學雖無子宮內膜異位癥之病名記載，但《柳選四家醫(yī)案》所謂“痛經數(shù)年，不得孕育，經水三日前必腹痛，腹中有塊凝滯，詢之閨閣之時無是病，既嫁之后有是疾”似應為子宮內膜異位癥所致痛經、不孕的最早描述。腎藏精，主生殖；肝藏血，主疏泄；脾為后天之本，生血之源；肝、脾、腎三臟所主所藏與天癸、沖任、胞宮、月經密切相關?，F(xiàn)代中醫(yī)學認為，腎虛、肝郁、血瘀三者的組合兼夾是子宮內膜異位癥的核心病機[5]。婦科養(yǎng)榮膠囊選用熟地黃、阿膠、麥冬、杜仲、砂仁滋補腎精，溫養(yǎng)腎氣，激發(fā)天癸以固腎精之本；輔以黃芪、白術、茯苓、當歸、白芍、川芎補氣養(yǎng)血，壯氣行血，預培沖任之損；佐以香附、炒艾葉、益母草通調胞宮氣血，行氣溫經，活血化瘀消除血瘀之標。配方選藥各司其屬，謹守腎虛血瘀之病機，收效于胞宮少腹之氣血流通，“通則不痛”！證之臨床果然取得70%的愈顯率，治療后痛經積分與對照組比較具有極顯著差異（P＜0.01）。

郎景和教授的“在位內膜決定論”[6]是對子宮內膜異位癥遺傳性、出血性、炎癥性、免疫性、雌激素依賴性、器官依賴性病理觀的長足性發(fā)展和完善。本論明確指出：逆流至盆腹腔的子宮內膜需經黏附、侵襲和血管形成（即3A程序）方可發(fā)生病變，而具有內在差異的子宮內膜是內異癥形成的決定因素，而激素影響、免疫反應與局部微環(huán)境等則是附加因素。婦科養(yǎng)榮膠囊之配方主要由“當歸補血湯”之黃芪、當歸組分；養(yǎng)血止血、補腎安胎之阿膠、杜仲、白術、砂仁組分；養(yǎng)血活血調經的“膠艾四物湯”全方和行氣活血的香附、益母草組成?，F(xiàn)代藥理研究表明，本配方中的黃芪、阿膠、杜仲、香附與“四物湯”[7]全方均具有植物雌激素樣作用以調整生殖內分泌平衡；黃芪、當歸、白術等可增強細胞免疫功能[8]，抑制過度的體液免疫反應；而“當歸補血湯”[9]本身對血管內皮細胞和血管生成具有雙向調節(jié)作用。這些多途徑、多層次的藥理作用對機體神經-內分泌-免疫網(wǎng)絡產生積極影響，或修復了異常的內環(huán)境、或阻斷了某些病理環(huán)節(jié)，從而取得了消除病灶、緩解痛經、改善和促進孕育的治療結局。

由于子宮內膜異位癥發(fā)病與疾病本質的復雜性、臨床類型的多樣性、治療的長期性和遠期預后的高復發(fā)性，與其稱之為一種疾病，莫如說它是一組臨床癥候群更為適宜。一些中西醫(yī)結合專家[2]的臨床實踐表明，中西醫(yī)結合療法能夠優(yōu)勢互補，減毒增效，提高疼痛緩解率和臨床妊娠率。本臨床觀察表明，中成藥婦科養(yǎng)榮膠囊聯(lián)合孕三烯酮對子宮內膜異位癥痛經主癥不但療效確切，而且治療組不規(guī)則陰道出血、雌激素缺乏癥等副作用明顯輕微，易被患者所接受，尤其適用于有生育要求的各型EMs痛經患者術前預處理和鞏固性治療。

[1]狄文.建國60年婦科疾病發(fā)病機制和臨床診治研究進展[J].中華婦產科雜志,2009,44(9):647-649

[2]史常旭.子宮內膜異位癥的臨床特點與中西醫(yī)治療[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2008,28(11):966-968

[3]吳久萍,張穎,李秀菊.婦科養(yǎng)榮膠囊聯(lián)合心理治療內分泌性不孕癥56例[J].陜西中醫(yī)學院學報,2010,33(4):60-61

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].第1輯.1993.263-265

[5]孔曉霞,羅麗莉.中醫(yī)藥治療子宮內膜異位癥所致痛經的現(xiàn)狀與展望[J].汕頭大學醫(yī)學院學報,2009,22(1):55-57

[6]郎景和.子宮內膜異位癥研究的深入和發(fā)展[J].中華婦產科雜志,2010,45(4):241-242

[7]郝慶秀,王繼峰,牛健昭,等.以小鼠子宮增重實驗考察四物湯植物雌激素樣作用的配伍規(guī)律[J].北京中醫(yī)藥,2009,28(5):383-386

[8]謝人明,楊紅蓮,孟建國,等.婦科養(yǎng)榮膠囊增強機體免疫功能的實驗研究[J].中華現(xiàn)代中醫(yī)學雜志,2005,1(1):38-40

[9]張穎,張昌軍.中醫(yī)藥抗子宮內膜異位癥血管形成研究進展[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(2):236-237