包耀喜

（漯河市源匯區(qū)中心醫(yī)院肛腸科，河南 漯河 462000）

內(nèi)痔(Internal hemorrhoid)是常見的肛門肛管疾病，是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動、靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位，手術(shù)是Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔的主要治療方法。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療內(nèi)痔，復(fù)發(fā)率低，療效肯定，已被臨床廣泛接受[1-2]。因病程較長、合并多系統(tǒng)疾病等原因，臨床多采用藥浴或藥物注射等保守治療方法，療效較差。2007年3月至2011年10月我院使用吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)治療高齡Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔患者69例，效果滿意，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例69例，其中男63例，女6例；年齡61～78歲，平均67.3歲。病史6～21年，平均14.3年。其中，47例曾接受藥物及注射治療；Ⅲ度內(nèi)痔61例，Ⅳ度內(nèi)痔8例；合并高血壓11例，糖尿病9例，冠心病3例，腎病1例，Ⅱ期肛裂2例。所有病例均有間斷便血、內(nèi)痔脫出不能自行回納病史。選取同期接受傳統(tǒng)方法治療的高齡內(nèi)痔患者44例作為對照組，兩組患者各類臨床參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 器械 蘇州醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司生產(chǎn)的肛用吻合器，包括肛管擴(kuò)張器、33 mm的吻合器、肛鏡縫扎器、帶線器和組件組套器械。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前一周處理肛裂。術(shù)前均監(jiān)測血壓、血糖及心電圖和心臟彩超檢查，停用阿司匹林、復(fù)方丹參滴丸等活血化瘀藥物1周，高血壓患者術(shù)晨常規(guī)服用降壓藥，糖尿病患者圍手術(shù)期及術(shù)后3 d改為胰島素，術(shù)晨停用降糖藥物，術(shù)前晚和術(shù)晨使用甘油灌腸劑灌腸。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后12 h拔除。

1.2.3 手術(shù)過程 根據(jù)《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》治療標(biāo)準(zhǔn)，患者硬膜外麻醉下取截石位。常規(guī)消毒肛管、直腸下段。組織鉗牽拉肛緣皮膚，在3點和9點處做對稱性牽引，充分?jǐn)U肛，還納內(nèi)痔，對內(nèi)痔較大不能完全還納者可直接在痔核上做“8”字縫合。置入環(huán)形肛門鏡并固定，通過旋轉(zhuǎn)縫扎器在齒狀線上方2～4 cm處黏膜下荷包縫合。取出縫扎器，將PPH吻合器張開到最大限度后將其頭端伸入到荷包縫合線上方，收緊縫線并打結(jié)。使用配套的導(dǎo)線器通過PPH吻合器側(cè)孔將縫線拉出，適當(dāng)牽引結(jié)扎線，收緊荷包打結(jié)。帶出結(jié)扎線同時收緊，女性患者檢查陰道后壁未誤夾后，擊發(fā)，完成切割吻合。保持閉合狀態(tài)半分鐘。檢查吻合口，對滲血點或出血點均以“8”字縫扎止血，檢查切除直腸黏膜環(huán)完整，放置明膠海綿，肛門部放入細(xì)油紗以利觀察術(shù)后有無出血，24 h后拔除。消炎痛栓半枚鎮(zhèn)痛。對照組采用傳統(tǒng)Milligan-Morgan手術(shù)切除治療。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后第1天禁食，常規(guī)給予抗炎及補液治療。第2天開始半流質(zhì)飲食，口服抗生素/麻仁潤腸丸潤便通腸，鼓勵患者術(shù)后適當(dāng)運動，觀察2～4 d出院，門診定期隨訪。

1.3 臨床評價指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后感染以及術(shù)后水腫消退時間。

2 結(jié) 果

兩組比較，PPH組手術(shù)時間、住院天數(shù)以及術(shù)后水腫消退時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率及感染率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者均無大便失禁、肛門狹窄、肛周膿腫等并發(fā)癥，見表1。

表1 PPH手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表1 PPH手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

組別PPH組對照組P值例數(shù)69 44手術(shù)時間(min)19.7±4.7 53.2±5.3 0.031住院時間(d)4.3±2.4 10.2±3.1 0.041術(shù)后使用止痛藥(例)8 37 0.0001術(shù)后感染(例)16 0.009水腫消退時間(d)2.42±0.65 6.22±1.75 0.047

3 討論

正常肛管齒線上方有一寬約1.5～2.0 cm的環(huán)狀組織帶，右前、右后及左側(cè)厚而柔軟的隆起，它們是由12～14個直腸柱相對集中而成，稱為痔區(qū)，1975年Thomson稱之為肛墊，起閉合肛管、節(jié)制排便作用，排便后借其自身的收縮作用，縮入肛管內(nèi)[3-4]。多種因素包括便秘、煙酒過量、久坐以及肛管結(jié)締組織松弛等可導(dǎo)致肛墊的彈性回縮作用減弱，肛墊充血、病理性肥大、下移脫垂即形成痔。高齡患者常存在便秘、久坐以及肛管結(jié)締組織松弛等影響缸墊功能的因素，因而成為痔病高發(fā)人群。

Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔采用藥浴、注射等傳統(tǒng)方法治療，預(yù)后較好。Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔采用Milligan-Morgan手術(shù)切除治療。后者是基于痔發(fā)生的靜脈曲張學(xué)說，一直作為痔手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點是治療效果確切，缺點是術(shù)后疼痛較重、傷口愈合慢，且可能發(fā)生不同程度的狹窄或失禁等并發(fā)癥[5]。吻合器痔上黏膜環(huán)型切除術(shù)通過管狀吻合器環(huán)型切除直腸下端2～3 cm黏膜和黏膜下組織，重新使肛墊懸吊上移回位從而恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，主要適用于初治或非手術(shù)療法治療未愈的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔以及直腸黏膜脫垂等肛、直腸疾病，臨床上稱為吻合器痔上黏膜環(huán)型切除術(shù)，也稱PPH手術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)切除等痔治療方法相比，該方法具有多項優(yōu)點[6-9]。

本組資料中，PPH組患者手術(shù)、住院及術(shù)區(qū)組織水腫消退時間等分別為(19.7±4.7)min、(4.3±2.4)d和(2.42±0.65)d，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用和感染例數(shù)分別為8例和1例，均低于對照組[分別為(53.2±5.3)min、(10.2±3.1)d、(6.22±1.75)d、37例和6例]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PPH組明顯優(yōu)于對照組。由于PPH手術(shù)術(shù)程、術(shù)后病程縮短，組織損傷少，術(shù)區(qū)及周圍組織炎性反應(yīng)程度較低，從而明顯降低患者術(shù)后感染機會和局部組織水腫持續(xù)時間。高齡內(nèi)痔患者常常合并高血壓、心腦血管等系統(tǒng)疾病，手術(shù)耐受性較差，容易使患者治療耐受性下降，這也是高齡內(nèi)痔患者不愿接受手術(shù)治療的原因之一。與傳統(tǒng)手術(shù)治療方法相比，PPH手術(shù)更適宜于高齡內(nèi)痔患者的臨床治療，與有關(guān)報道結(jié)果一致[2，10]。手術(shù)切斷局部靜脈、淋巴循環(huán)通路，組織液滯留形成組織水腫。傳統(tǒng)手術(shù)往往深達(dá)黏膜下層甚至肌層，損傷中、小動靜脈，造成組織液循環(huán)障礙，而PPH手術(shù)吻合至黏膜下層，深層組織損傷較小或無損傷，對血管、淋巴循環(huán)影響較小，術(shù)后水腫較輕，且消退較快。本組資料中，PPH組患者術(shù)區(qū)組織水腫消退時間2～3 d，少于對照組，顯示PPH手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)。由于吻合器環(huán)形切除黏膜不是開放性傷口，出血少，手術(shù)創(chuàng)傷小，肛門區(qū)域的重要組織結(jié)構(gòu)基本完整，功能得以保留，術(shù)后局部損傷愈合周期短，無傳統(tǒng)手術(shù)后創(chuàng)面外露、大便污染引起的創(chuàng)面感染之虞，局部切口感染風(fēng)險降低。因而，也少有傳統(tǒng)手術(shù)后常見的局部組織水腫、疼痛等手術(shù)并發(fā)癥。本組病例中，1例感染患者可能與吻合時黏膜撕裂有關(guān)。由于在PPH手術(shù)中，阻斷痔瘡血供，使脫出痔瘡回復(fù)原位，手術(shù)避免了損傷肛周皮膚，減輕或不引起術(shù)后疼痛。PPH組8例術(shù)后疼痛患者使用鎮(zhèn)痛藥物的頻次和總劑量也都少于對照組。

根據(jù)我們的體會，在手術(shù)實施過程中，肛管擴(kuò)張器插入深度要適當(dāng)，有利于準(zhǔn)確選擇切除部位，以齒線上2～4 cm較為安全；手術(shù)切除部位過高，增加術(shù)后出血風(fēng)險，過低則有肛管狹窄之虞。荷包縫合的位置也十分重要。對稱性黏膜下荷包縫合，保證荷包縫線牽引力度及對稱性，可使切割黏膜環(huán)的寬度均勻、完整，肛墊懸吊效果好。黏膜下層是PPH手術(shù)時荷包縫合的深度，超過黏膜下層可使黏膜不易靠近對位，懸吊作用減弱，也易損傷深層的括約肌致術(shù)后吻合口狹窄；黏膜下層淺面吻合則易出現(xiàn)黏膜撕脫，吻合不全，影響術(shù)后恢復(fù)；擴(kuò)張器大小應(yīng)適中，擴(kuò)張器過大，使局部黏膜張力過高，吻合時易于出現(xiàn)黏膜撕裂，本組一例患者張力較高下吻合后訂孔變大，黏膜輕度撕裂。女性患者還要仔細(xì)檢查陰道后壁是否被牽拉進(jìn)吻合器內(nèi)。總體而言，PPH手術(shù)避免了切除肛墊，保留了肛門部正常的結(jié)構(gòu)和功能，幾乎無肛門失禁、肛門狹窄等并發(fā)癥可能。由于本組病例隨訪時間較短，部分病例失訪，尚無法對PPH手術(shù)治療效果做出準(zhǔn)確評價，隨著隨訪時間的延長和例數(shù)的增加，我們將進(jìn)行相應(yīng)的療效評價。

總之，PPH手術(shù)治療內(nèi)痔的方法符合肛部器官組織生理，較少影響肛部功能。做好高齡內(nèi)痔患者圍手術(shù)期處理，準(zhǔn)確熟練實施手術(shù)，可以獲得滿意的治療效果，是一種有效、安全、微創(chuàng)的治療方法。

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