朱宇翔 王 凱 孔祥榮 (天津市第一中心醫(yī)院心血管外科，天津 300192)

體外循環(huán)心搏驟停下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)與非體外循環(huán)不停跳冠脈搭橋術(shù)現(xiàn)階段被廣泛的運(yùn)用于臨床治療，Shih等〔1〕對(duì)兩種手術(shù)方式的研究發(fā)現(xiàn)其均有各自的優(yōu)勢(shì)以及缺點(diǎn)。不停跳搭橋手術(shù)時(shí)近10年的創(chuàng)新手術(shù)之一，其得到了多數(shù)醫(yī)生的廣泛接受以及運(yùn)用，為探究非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的手術(shù)治療情況，我院對(duì)2009年2月至2011年1月收治的冠心病患者實(shí)施非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療，并對(duì)其手術(shù)方法以及患者預(yù)后有了較好了解。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)我院2009年2月至2011年1月收治的冠心病患者中隨機(jī)選取133例作為研究對(duì)象，其中男63例，女70例，患者年齡為43～81歲，平均年齡為(65.2±12.1)歲。其中32例合并高血壓，11例合并糖尿病，其中急性心肌梗死恢復(fù)期的患者為13例，陳舊性心肌梗死伴不穩(wěn)定型心絞痛的為20例，穩(wěn)定性心絞痛為43例以及不穩(wěn)定型心絞痛的為57例。對(duì)所有患者均進(jìn)行冠脈造影結(jié)果顯示1支血管病變的為44例，兩支血管病變的為21例以及三支血管病變的為38例，四支以及以上的為20例?；颊咦笫疑溲?jǐn)?shù)(LVEF)為0.62±0.21。1.2 方法 對(duì)本臨床研究的所有患者均在麻醉前30 min對(duì)其采用0.5 mg/kg的嗎啡以及0.3 mg的東莨菪堿進(jìn)行肌肉注射，待患者進(jìn)行手術(shù)室后給予患者面罩吸氧，并對(duì)患者的Ⅱ?qū)?lián)心電圖以及脈搏、血壓等會(huì)進(jìn)行健康，同時(shí)對(duì)患者的尿量、直腸以及鼻咽溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。采用0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖，0.1 mg/kg的哌庫溴銨，8～10 μg/kg的芬太尼以及10～20 ml的依托咪酯進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，同時(shí)給予患者機(jī)械通氣，并在右頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈插管，對(duì)患者的中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)控。在手術(shù)中給予患者2～4 mg·kg－1·h－1的丙泊酚進(jìn)行維持麻醉，同時(shí)對(duì)患者間斷推注哌庫溴銨4 mg，同時(shí)根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)對(duì)其采用0.5% ～2%的恩氟烷吸入，以維持麻醉深度。在術(shù)后對(duì)患者采用間歇正壓通氣，給予患者吸入100%的氧氣，并將潮氣量設(shè)定為6～9 ml/kg，呼吸頻率設(shè)定10～12次/min，術(shù)前對(duì)患者的基礎(chǔ)激活凝血時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)，并在開胸后在離斷動(dòng)脈前，對(duì)患者靜脈注射2 mg/kg的副腎，待5 min后對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)基礎(chǔ)激活凝血時(shí)間，待其大于300 s時(shí)，進(jìn)行下一步手術(shù)。在術(shù)中每1 h對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)基礎(chǔ)激活凝血時(shí)間，以決定是否推加肝素，待血管吻合后，采用魚精蛋白1∶1中和肝素，并使基礎(chǔ)激活凝血時(shí)間恢復(fù)到正常水平。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 采用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者的心電圖、血壓、心率以及脈搏血氧飽和度進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)對(duì)患者的每搏出量、心臟指數(shù)。中心靜脈壓等監(jiān)控，同時(shí)對(duì)患者的血紅蛋白等進(jìn)行測(cè)定。

1.4 隨訪 對(duì)本臨床研究的患者進(jìn)行為期4個(gè)月～2年的隨訪，其中19例患者失訪，隨訪中對(duì)患者的不良反應(yīng)以及癥狀進(jìn)行處理，并對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，對(duì)等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪情況 所有患者均手術(shù)順利，所有患者均在全麻非體外尋循環(huán)下實(shí)施手術(shù)治療，進(jìn)行搭橋1～5支，平均3.1支，實(shí)施手術(shù)時(shí)間為2～6 h，平均(3.2±1.2)h。隨訪結(jié)果顯示，患者在接受治療后其心絞痛的發(fā)生癥狀明顯改善，患者的生活質(zhì)量明顯得到改善，患者1年內(nèi)死亡病例。

2.2 手術(shù)相關(guān)檢測(cè)指標(biāo) 對(duì)本臨床研究的所有監(jiān)控指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果如表1所示，結(jié)果顯示，患者吻合相關(guān)血管時(shí)，其相關(guān)指標(biāo)有一定的變化(P＜0.05)。

表1 患者在手術(shù)中相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的變化(±s，n=133)

表1 患者在手術(shù)中相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的變化(±s，n=133)

與麻醉前比較:1)P＜0.05

指標(biāo) 麻醉前 吻合前降支 吻合回旋支 吻合右冠狀動(dòng)脈 吻合近端 術(shù)后6 h SaO2(%) 98.2±0.9 97.2±0.3 94.9±0.51)96.7±0.4 98.7±0.7 98.8±0.8 PaO2(mmHg) 217.0±98.0 213.0±109.0 195.0±89.01) 204.0±99.0 214.0±94.0 218.0±101.0 Hb(g/L) 89.0±11.0 79.0±9.0 92.0±7.0 91.0±7.0 89.0±8.0 81.0±6.0 ABL(mmol/L) 1.1±0.4 1.3±0.7 1.9±0.51) 1.9±0.61) 2.1±1.11) 2.6±0.7 CK(U/L) 83.0±11.0 142.0±43.0 478.0±72.01) 564.0±85.01) 762.0±111.01) 1 028.0±271.01)ET-1(pg/ml) 101.0±12.0 123.0±23.01) 141.0±28.01) 134.0±28.01) 131.0±23.01) 103.0±21.0 HR(次/min) 71.0±8.0 67.0±5.0 88.0±10.01) 76.0±9.0 71.0±11.0 68.0±9.0 MAP(mmHg) 79.0±7.0 74.0±8.0 61.0±5.01)72.0±7.0 76.0±8.0 84.0±4.0

2.3 術(shù)中以及術(shù)后不良反應(yīng) 在術(shù)中出現(xiàn)室顫者2例，出現(xiàn)暫時(shí)性缺血性改變者14例，術(shù)后卒中者1例，呼吸功能不全者13例，圍術(shù)期心肌梗死者2例以及消化道潰瘍出血者2例，腎功能不全者2例。

3 討論

非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)較傳統(tǒng)的冠脈搭橋術(shù)比較，其不但避免了對(duì)患者實(shí)施體外循環(huán)，而且降低了手術(shù)時(shí)間，減少了血液丟失、心律失常等發(fā)生率，同時(shí)也減少了輸血、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間和相關(guān)心血管活性藥物的使用量〔2，3〕。

Lapierre等〔4〕對(duì)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，其具有等同于體外循環(huán)心搏驟停下手術(shù)相同的臨床療效，同時(shí)其具有降低對(duì)患者的損傷，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于心臟前壁血管以及右冠狀動(dòng)脈前中斷血管的暴露對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響小，而對(duì)心臟下壁以及側(cè)壁的血管進(jìn)行處理時(shí)，由于對(duì)心臟進(jìn)行了扭轉(zhuǎn)、搬動(dòng)等，從而導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)改善相應(yīng)的改變。筆者對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的處理，從而有效地保證了患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。Puskas等〔5，6〕研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)心臟進(jìn)行旋轉(zhuǎn)時(shí)，其心排出量以及其MAP均有一定的降低，而在對(duì)其食管超聲的研究發(fā)現(xiàn)，心排出量降低與右心室充盈不良有一定的相關(guān)性，通過本臨床研究，我們認(rèn)為對(duì)患者進(jìn)行側(cè)壁以及下壁吻合時(shí)，由于其扭轉(zhuǎn)以及受壓等影響，從而導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，繼而導(dǎo)致心排出量降低。有學(xué)者對(duì)血漿血皮素(ET-1)的研究發(fā)現(xiàn)，其隨著手術(shù)時(shí)間的延長而增高，在本臨床研究中，其在吻合回旋支時(shí)，其含量最高，提示對(duì)冠心病患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，由于其對(duì)心房、肺動(dòng)脈、升主動(dòng)脈內(nèi)膜等損傷，從而使心臟以及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量的ET-1。劉建軍等〔7，8〕研究指出，由于心臟手術(shù)操作所造成的損傷可刺激全身炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致血漿內(nèi)皮素以及心肌酶等升高，在本臨床研究中ABL水平也與患者手術(shù)時(shí)間成正比。由于患者在術(shù)中吸入大量的高濃度氧，從而使其氧攝取率提高，繼而維持患者的氧的供需平衡，在本臨床研究中，我們發(fā)現(xiàn)其在吻合患者后旋支時(shí)特別明顯，故在此過程中需要術(shù)者與麻醉醫(yī)生相互配合，對(duì)患者的麻醉深度進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)對(duì)缺血進(jìn)行預(yù)處理，合理地進(jìn)行正性肌力藥物以及液體的攝入，以保持患者良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及氧代謝的水平。辛軍等〔9〕指出，圍術(shù)期心肌缺血時(shí)導(dǎo)致搭橋手術(shù)并發(fā)癥以及死亡的重要因素，故在本臨床研究中，我們?cè)谛g(shù)后對(duì)患者積極進(jìn)行鎮(zhèn)痛，降低患者的不良事件的發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)冠心病患者采用非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療，可降低患者再灌注損傷、心肌缺血、免疫損傷以及炎癥的發(fā)生，從而有效地保護(hù)了患者的心臟功能，減低了心律失常以及呼吸神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生。

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